Article de la revue Books – N°18 – Décembre 2010

Les hôpitaux psychiatriques ne sont pas seulement des lieux de souffrance. Ce sont aussi des refuges où les malades trouvent une reconnaissance, un respect, une communauté. Leur fermeture massive, à partir des années 1960, a souvent aggravé la situation des aliénés. Saisissant aujourd’hui leurs bâtiments à l’abandon, le photographe Christopher Payne montre à quel point les asiles américains étaient des lieux de vie, où la détresse le disputait au grandiose.

L’aile des patients, à l’hôpital de Buffalo. L’asile offrait une vie étriquée, sans doute, mais protégeait les patients des agressions que leur réservait habituellement le monde extérieur.

Dans notre imaginaire, les hôpitaux psychiatriques sont des lieux de cauchemar, synonymes de sordide, de chaos, de détresse et de brutalité. À l’abandon, la plupart affichent désormais porte close. Mais nous continuons de penser avec effroi aux êtres naguère enfermés entre leurs murs. Il est donc tout à fait salutaire d’entendre le témoignage d’une internée, une certaine Anna Agnew, jugée folle en 1878 (époque où ce type de décision était prise par un juge, non par un médecin) et « mise à l’écart » à l’hôpital psychiatrique de l’Indiana. Elle avait fait des tentatives de suicide de plus en plus désespérées et essayé d’empoisonner l’un de ses enfants avec du laudanum.

Lorsque l’institution se referma sur elle, Anna ressentit un profond soulagement. Le soulagement, surtout, de voir sa folie enfin reconnue. « Avant même la fin de ma première semaine à l’asile, écrivit-elle plus tard, j’éprouvais plus de contentement que je n’en avais ressenti jusqu’alors en une année entière. Non que je fusse réconciliée avec la vie, mais mon triste état mental était enfin compris, et j’étais traitée en conséquence. En outre, j’étais entourée de personnes qui connaissaient le même type de malaise et d’égarements, et je m’intéressais de plus en plus à leurs souffrances, avec une compassion croissante. En même temps, j’étais moi aussi traitée comme une aliénée, bienveillance dont on ne m’avait jamais gratifiée auparavant (1). »

Anna parle aussi de l’importance qu’ont, pour les déséquilibrés, l’ordre et la prévisibilité de l’asile : « Cet endroit me fait penser à une gigantesque horloge, tant il fonctionne avec une régularité et un calme parfaits. Le système est magnifiquement rodé, le menu est excellent, et varié, comme dans n’importe quelle famille bien tenue. […] Nous nous retirons dans nos chambres à huit heures précises, quand retentit la sonnerie. Et, une heure plus tard, la vaste bâtisse est tout entière plongée dans l’obscurité et le silence. »

Le terme autrefois utilisé pour parler de l’hôpital psychiatrique était « asile d’aliénés », et « asile » signifie à l’origine refuge, protection, sanctuaire. Depuis le IVe siècle au moins, les monastères, les couvents et les églises furent des lieux d’asile. Auxquels s’ajoutèrent les asiles séculiers, qui surgirent selon Michel Foucault après la quasi-disparition des lépreux en Europe, lors de la Peste noire : les léproseries désormais vides hébergèrent les pauvres, les malades, les fous et les criminels. Dans son célèbre ouvrage Asiles (2), Erving Goffman parle d’« institutions totales » pour évoquer ces établissements où le personnel est séparé des pensionnaires par un infranchissable abîme ; où des règles rigides et des rôles bien définis excluent toute relation de proximité ou de sympathie ; où les résidents sont privés de toute autonomie, liberté, dignité, ou individualité, simples numéros aux yeux du système.

Dans les années 1950, à l’époque où Goffman poursuivait ses recherches à l’hôpital St. Elizabeth de Washington, il en allait souvent ainsi, en effet. Mais ce n’était pas là l’intention des philanthropes qui avaient fondé la plupart des asiles d’aliénés d’Amérique au début et au milieu du XIXe siècle. En l’absence de médicaments spécifiques contre la maladie mentale, le « traitement moral », destiné à l’individu tout entier et pas seulement à une partie déréglée de son cerveau, était alors considéré comme la seule thérapie véritablement humaine.

Ces premiers hôpitaux publics étaient souvent des bâtisses magnifiques, avec de hauts plafonds et de larges fenêtres. Entourés d’immenses terrains, les malades y trouvaient lumière, espace, et oxygène. Ils pouvaient faire de l’exercice et bénéficier d’une alimentation équilibrée. La plupart des asiles vivaient en quasi-autarcie, produisant leurs propres vivres. Les patients travaillaient aux champs et à la laiterie, l’activité étant considérée comme une forme essentielle de thérapie. Le sens de la communauté et de la camaraderie était lui aussi fondamental – vital, même – pour des malades menacés de réclusion dans leurs propres univers mentaux, esclaves de leurs obsessions ou de leurs hallucinations. La reconnaissance et l’acceptation de leur démence étaient elles aussi cruciales.

DES ASILES QUI ACCUEILLENT JUSQU’À QUATORZE MILLE MALADES

Surtout, pour revenir au sens originel du mot « asile », ces hôpitaux protégeaient les patients à la fois de leurs propres pulsions et de l’isolement, des moqueries, des agressions et autres sévices que leur réservait habituellement le monde extérieur. L’asile offrait une vie limitée, plus simple et plus étriquée peut-être, mais cet environnement protecteur permettait d’être aussi fou qu’on le voulait, et certains aliénés parvenaient à surmonter leur psychose et à sortir de l’hôpital, plus sains et plus équilibrés. En général, cependant, les malades restaient longtemps à l’asile. On s’y préparait peu à retrouver la vie normale et, après des années ainsi cloîtrés, les pensionnaires s’« institutionnalisaient » parfois : ils ne voulaient plus ou ne pouvaient plus affronter le monde extérieur.

Inévitablement, le nombre d’internés augmenta, et ces asiles déjà immenses se transformèrent en d’authentiques petites villes. Pilgrim State, sur Long Island, accueillit ainsi jusqu’à 14 000 patients. Inévitablement, aussi, responsables de tant de personnes sans avoir de fonds suffisants, les hôpitaux publics s’écartèrent de leurs idéaux d’origine. À la fin du XIXe siècle, ils étaient déjà devenus synonymes de misère noire et de négligence, et souvent dirigés par des bureaucrates incompétents, corrompus ou sadiques ; situation qui perdura durant la première moitié du XXe siècle.

L’hôpital Creedmor, situé dans le Queens, à New York, a évolué – ou plutôt dégénéré – de cette manière. Il avait été fondé en 1912 comme antenne rurale de l’hôpital public de Brooklyn et perpétuait ainsi les principes chers au XIXe siècle : donner aux patients de l’espace, de l’air et la possibilité de cultiver la terre. Mais la population de Creedmor explosa, jusqu’à atteindre 7 000 patients en 1959 ; et l’hôpital devint à bien des égards aussi lamentable, surpeuplé et pauvre en personnel que tous les autres. Il conserva pourtant le parc et le bétail qui apportaient énormément à certains patients.

À Creedmor, il y avait des gymnases, une piscine, des salles de jeu avec des tables de ping-pong et des billards ; un théâtre et un studio de télévision où les patients pouvaient créer et jouer leurs propres spectacles. On trouvait aussi de gigantesques cuisines et des laveries qui fournissaient à de nombreux malades du travail et une « thérapie par le travail ». Ils apprenaient au passage certaines compétences essentielles au quotidien. Et les vastes salles à manger entretenaient le sentiment d’appartenance à une communauté et la camaraderie. Ainsi, même dans les années 1950, époque de déshérence des hôpitaux publics, certains bons côtés de la vie à l’asile subsistaient.

C’est alors que l’on inventa les neuroleptiques, médicaments qui semblaient annoncer l’atténuation ou la disparition des symptômes psychotiques, à défaut d’apporter une véritable guérison. Leur existence renforça l’idée que l’hospitalisation n’avait nul besoin d’être aussi carcérale ou de durer la vie entière. Si un court séjour à l’hôpital pouvait « briser » une psychose et être suivi d’un retour des patients à leur vie, à condition de poursuivre leur traitement sous le contrôle de cliniques de jour, l’histoire de la maladie mentale serait transformée, pensait-on. Et la vaste population misérable des asiles serait réduite en conséquence.

Forts de cette conviction, on construisit dans les années 1960 un certain nombre d’hôpitaux publics dédiés aux courts séjours. Parmi eux, celui du Bronx, qui dut faire face à un afflux considérable de patients, sortis des vieux hôpitaux qui commençaient à fermer. C’est là que j’ai commencé ma carrière de neurologue en 1966 et, au fil des ans, j’ai croisé des centaines de ces malades. Beaucoup avaient passé l’essentiel de leur vie adulte à l’asile.

À l’hôpital du Bronx comme ailleurs, il y avait des services de grande qualité, exemplaires même, et de mauvais services, exécrables même, où régnaient la négligence et la cruauté. J’ai vu l’un et l’autre au cours des vingt-cinq années que j’ai passées là. Mais je me souviens aussi que certains patients, moins gravement malades, pouvaient se promener tranquillement dans les jardins, jouer au base-ball, assister à un concert ou voir un film.

Ironie – et tristesse – de l’histoire, peu après mon arrivée, la possibilité de travailler leur fut presque totalement retirée. C’était désormais considéré comme une forme d’« exploitation ». Fondé sur une conception juridique des droits des patients, non sur leurs besoins réels, cet interdit priva bon nombre d’entre eux d’une importante forme de thérapie.

Modeste ruisseau dans les années 1960, le mouvement de désinstitutionnalisation se fit torrent dans les années 1980, même s’il apparaissait alors clairement que le processus posait autant de problèmes qu’il en résolvait. L’immense population des fous sans abri, réduits à l’errance sur les trottoirs des métropoles, apportait la preuve éclatante qu’aucune ville ne possédait un réseau adéquat d’hôpitaux psychiatriques et de centres spécialisés, ni l’infrastructure nécessaire à la prise en charge des centaines de milliers de patients renvoyés des derniers hôpitaux publics encore ouverts. Les neuroleptiques, à l’origine de cette vague de désinstitutionnalisation, se révélèrent souvent beaucoup moins miraculeux qu’on ne l’avait espéré. Et les patients refusaient parfois de renoncer à ces psychoses qui donnaient un sens à leur univers intérieur, et cessaient tout bonnement de suivre leur traitement.

« MIEUX VAUT L’HÔPITAL QUE MOURIR DE FROID DANS LA RUE »

Dans ces conditions, de nombreux patients autorisés à quitter l’hôpital y étaient à nouveau admis quelques semaines ou quelques mois plus tard. J’ai vu défiler des dizaines de malades comme ceux-là, dont beaucoup me confiaient : « L’hôpital n’est pas une sinécure, mais cela vaut bien mieux que de mourir de faim et de froid dans la rue, ou d’être poignardé dans le Bowery (3). » L’hôpital, à défaut d’autre chose, offrait protection et sécurité – en un mot, l’asile.

En 1990, il était devenu clair que nous étions allés trop loin. La fermeture massive des hôpitaux publics avait été bien trop rapide, alors qu’aucune solution de rechange satisfaisante n’avait été imaginée. Les hôpitaux publics n’avaient nul besoin d’être fermés, mais d’être modernisés : il fallait s’occuper des problèmes de surpopulation, de sous-effectifs, de négligence et de brutalité.

Il ne faut pas entretenir une vision trop romantique de la folie, ni des asiles où étaient enfermés les aliénés. Une insondable tristesse suinte sous la démence, la grandiloquence, les fantasmes et les hallucinations. Une tristesse que reflète l’architecture souvent grandiose mais mélancolique des anciens hôpitaux publics. Comme le montrent les photographies de Christopher Payne dansAsylum, leurs décombres, aujourd’hui désolés pour d’autres raisons, offrent un témoignage muet et déchirant à la fois de la souffrance des malades et des structures autrefois admirables construites pour l’alléger. Payne est un poète de l’image, mais il est aussi architecte de formation. Il a passé des années à la recherche de ces bâtiments, pour les photographier.

Ses photos rendent aussi hommage à une forme d’architecture publique aujourd’hui disparue. Elles en disent à la fois le grandiose et le trivial, les belles façades et la peinture qui s’écaille.

Ces clichés distillent une tendresse infinie, en particulier pour quelqu’un comme moi, qui ai travaillé et vécu dans ces endroits et les ai connus grouillant de monde et de vie. Ces espaces aujourd’hui déserts évoquent irrésistiblement les existences qui les emplissaient autrefois, et je vois en imagination les salles à manger vides à nouveau bondées, les grandes salles communes à nouveau pleines de patients tranquillement en train de lire ou de dormir sur les canapés, ou simplement en train de rêvasser, le regard perdu dans le vide. Ces photos me font non seulement penser à la vie trépidante de ces asiles, mais aussi à l’atmosphère particulière et protégée qu’ils offraient quand ils permettaient d’être à la fois fou et en sécurité.

Qu’en est-il à présent ? Les hôpitaux publics qui subsistent sont presque vides. La grande majorité des malades mentaux vit en dehors. Certains habitent seuls ou dans leurs familles et fréquentent des cliniques de jour. D’autres séjournent dans des centres de réadaptation, où ils ont une chambre, un ou plusieurs repas, et peuvent suivre leur traitement. Ces centres sont de qualité très variable, mais même les meilleurs n’empêchent pas les patients de se sentir isolés. Comble de tout, ils ont même parfois du mal à y trouver les conseils psychiatriques dont ils ont besoin.

Il existe aussi, curieusement, des foyers qui tirent leur origine à la fois des asiles et des fermes thérapeutiques du XIXe siècle. Ils apportent à leurs heureux pensionnaires une prise en charge globale, adaptée à la maladie mentale. Dans certaines de ces résidences, j’ai retrouvé bien des traits admirables de la vie dans les anciens hôpitaux publics : la communauté, la camaraderie, la possibilité de travailler et de donner libre cours à sa créativité, le respect de chaque individualité… À ceci près que ces éléments sont désormais associés aux meilleures psychothérapies et aux traitements médicamenteux nécessaires. Ces médications sont d’ailleurs souvent minimales, dans ces conditions idéales. De nombreux patients de ces centres – même si l’on est schizophrène et maniaco-dépressif à vie – sont capables d’évoluer et de reprendre une vie indépendante au bout de quelques mois, parfois une année ou deux, avec un modeste soutien thérapeutique. Une vie bien remplie et satisfaisante est à la portée de beaucoup d’entre eux, sans guère de rechutes.

Même si le coût de ces infrastructures est considérable – plus de 100 000 dollars par an, financés en partie par les familles, en partie par des dons privés –, il est très inférieur au coût d’une année à l’hôpital, sans parler des coûts humains. Mais il n’existe qu’une poignée de centres de ce genre aux États-Unis. Pour 99 % des psychotiques, qui n’ont pas les moyens d’y séjourner, il reste un traitement inadapté et des vies inaccomplies. Les millions de malades mentaux sont aujourd’hui les êtres les moins soutenus, les plus dénués de droits et les plus exclus de notre société.

Cet article est paru dans la New York Review of Books le 24 septembre 2009.