Archives de catégorie : Pour l’hospitalité en psychiatrie
ABOLIR LA CONTENTION – MATHIEU BELLAHSEN
Contention et isolement
La pétition du Fil conducteur :
https://www.mesopinions.com/petition/sante/abolition-contention-isolement-psychiatrie/108438
Pour une hospitalité à la souffrance de l’enfant, lors du meeting du 1er novembre 2014
«TOUS LES HOMMES NAISSENT FOUS, LIBRES ET ÉGAUX EN DROIT »
Depuis l’arrivée du DSM III, le champ de l’enfance et de l’adolescence n’a cessé d’être l’objet d’expérimentation d’une psychiatrie évaluatrice, médicamenteuse et rééducative. Le plan Autisme, les recommandations de l’HAS et les attaques contre la psychanalyse ne sont que les branches d’un même arbre qui cache bien mal la volonté de démanteler tout accueil de la singularité .
D’après certains démographes de la santé, la demande de consultations se serait multipliée par dix en quelques années. Il est de notre devoir de nous interroger sur cette demande – ses causes et ses conséquences – que la société adresse avec ses enfants.
En France, la loi du 2 janvier 2002 a ouvert le champ du médico-social (c’est à dire une immense part de la souffrance enfantine) et de la pédopsychiatrie à la logique du marché :
A) Par la réification d’un « usager » (parents et enfants indistinctement) et l’élimination du symptôme derrière le handicap, c’est à dire par l’escamotage de la subjectivité. B) Par l’instauration de la « démarche qualité » qui prétend évaluer les prestations délivrées en regard de recommandations de « bonnes pratiques » professionnelles déterminées arbitrairement par l’ANESM (médico-social) et l’HAS. Une évaluation scandaleusement privatisée représentant un marché plus qu’attractif qu’il serait temps de dénoncer. C) Par l’instauration manifeste ou dissimulée d’un champ « hors-soins » que ce soit dans le cadre du sanitaire ou du médico-social. Continuer la lecture de Pour une hospitalité à la souffrance de l’enfant, lors du meeting du 1er novembre 2014
Fédérons nos rêves pour résister à l’occupation de nos libertés de conscience.
Le collectif des 39 organise un rassemblement – Le SAMEDI 1er NOVEMBRE 2014 à La Parole errante – la Maison de l’arbre à Montreuil
Fédérons nos rêves pour résister à l’occupation de nos libertés de conscience.
Nous nous sommes réunis et levés une première fois contre l’anathème, en provenance de la plus haute autorité de l’État, frappé à l’encontre de la folie. Paroles prononcées dans l’enceinte même d’un service de soin et dont nous espérions qu’elles ne relevaient que d’un accident de la démocratie en acte : un président élu par le peuple distillait la peur, installait un climat sécuritaire espérant ainsi incarner la figure du protecteur de ce peuple qu’il lui fallait créer à la mesure de ses petits accès d’agitation despotique.
39 nous étions ce vendredi-là, 39 alertés par l’insupportable, unis par le nombre, sans règlement associatif, parce qu’un nombre représente la multitude, nous étions nombreux ce soir-là à nous élever « contre la nuit sécuritaire » de plus en plus nombreux et multiple, déjà portés par cette hétérogénéité des disciplines et des parcours.
Mais il n’y a pas de pente despotique possible sans servitude volontaire, et au plus près de nos pratiques nous avons dû faire front, non sans difficultés, contre le déplacement en miroir de la figure de la folie dangereuse vers sa résolution en obéissance servile, soit de la schizophrénie dangereuse à l’autisme rééduqué.
Et puis le personnage en haut de l’État sous la pression populaire a changé. Nouvel élu qui s’était présenté comme celui du changement. Continuer la lecture de Fédérons nos rêves pour résister à l’occupation de nos libertés de conscience.
Le 1er novembre 2014 – un meeting de résistance
Le 1er novembre 2014 à la Maison de l’arbre à Montreuil les 39 organisent un meeting de résistance
Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de graves maladies psychiques ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’accueil. Lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants. Lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique reconnues dans leur singularité ont elles-mêmes à nous apprendre. Lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours.
Or depuis deux ou trois décennies toutes les conditions nécessaires à cet accueil se dégradent progressivement pour atteindre un niveau insupportable. Les moyens diminuent, la formation est scandaleusement pauvre et inadaptée, les théories s’étiolent, se rigidifient, perdent le caractère complexe indispensable à la pratique soignante. Toute une expérience soignante, toute une histoire collective de la psychiatrie française risque de disparaître.
Lors des Assises de la psychiatrie et du médico-social, les témoignages de patients, de familles et de professionnels ont fait apparaître que de nombreuses équipes, en l’absence de réflexions institutionnelles et micropolitiques, utilisaient des méthodes coercitives s’appuyant sur des théories réductrices de la folie. De plus, l’abandon des principes de base du secteur et du développement du potentiel soignant des patients au sein des clubs thérapeutiques favorise la démission et le désinvestissement des travailleurs en psychiatrie devant la perte du coeur de leur métier et renforce les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients ainsi que l’accueil défaillant des familles. Continuer la lecture de Le 1er novembre 2014 – un meeting de résistance
> micro résistance locale en préparation du meeting du 1er novembre
Au centre Antonin-Artaud, «on met sur un pied d’égalité psy et patient»
PUBLIÉ LE 17/09/2014 dans le journal L’Union
http://www.lunion.presse.fr/region/au-centre-antonin-artaud-on-met-sur-un-pied-ia3b24n409241
Par Mathieu Livoreil
REIMS (51). Depuis sa création en 1985, ce centre propose une vision humaniste de la psychiatrie. Avec toujours cette question essentielle : quelle place pour les fous dans notre société ?
Ce matin-là, c’est jour d’assemblée générale à Antonin-Artaud, dans les locaux de la rue Talleyrand, en plein centre-ville. Dans une salle, une quarantaine de personnes ont pris place. Patients, psychiatre, infirmiers, éducateurs et stagiaires. Ici, il n’y a ni blouse blanche ni pyjama. Les projets des semaines à venir sont évoqués : journée de la solidarité, fête de la Salamandre, sortie en Alsace, etc. Une femme lève la main : « Et on ne pourrait pas faire une sortie au quai Branly ? » Patrick Chemla, fondateur du centre Antonin-Artaud, répond : « Oui, pourquoi pas ? Il faudra voir qui est intéressé… » Des personnes acquiescent déjà en silence. Ce qui frappe, c’est la qualité d’écoute. Est ensuite abordé le meeting qui se tiendra le 1er novembre, à Montreuil, avec le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire.
Au programme : les enjeux actuels de la psychiatrie, et dénoncer le projet de loi de la ministre de la santé Marysol Touraine « qui nous inquiète », commente M. Chemla. « La conséquence possible, c’est qu’on risque fort de se retrouver avec une absence de liberté et d’indépendance par rapport à ce que nous faisons. » Le projet de loi ne prévoit « rien de moins qu’une uniformisation » des pratiques psychiatriques. « Une homogénéisation qui se fait de manière extrêmement normative, avec toujours plus d’administratif, etc. On est mesurés sur notre capacité à appliquer le protocole. », nous détaillait quelques jours plus tôt M. Chemla. Lorsque nous avions démarré dans les années 80, on était presque des illégaux. On est passé de la tolérance à l’institutionnalisation. Et avec l’institutionnalisation est venu la normalisation. »
Retour à l’AG. Une femme au regard révolté propose une « grande pétition parce qu’un meeting, franchement je sais pas, les médias de toute façon, ils ne montrent que la guerre !» Clément, qui semble avoir un goût prononcé pour les horaires de train, se lance à son tour : « C’est peut-être utopique mais pourquoi on n’uniformiserait pas à notre manière ? » Sourires dans l’assemblée. «Les gens travaillent comme ils le souhaitent », lui répond doucement un autre psychiatre.
Ainsi va la vie au centre Antonin-Artaud, que certains sceptiques ont depuis longtemps rebaptisé « centre Antonin-Marteau », rit M. Chemla. L’idée de départ était celle du « club thérapeutique (…) On met sur un pied d’égalité psy et patients dans la prise en charge. La relation n’est pas hiérarchisée. Quand je vois un patient pour la première fois, je demande toujours : Qu’est-ce que vous voulez faire ? » Le choix des médicaments, s’ils sont jugés nécessaires, est débattu. Surtout, le médicament n’est qu’un élément de la thérapie proposée par l’équipe de M. Chemla. Pas question donc, de « mettre les gens dans des cases » mais au contraire de « responsabiliser » le patient, considéré « comme une personne. » Bien sûr, celui-ci, à Antonin-Artaud comme ailleurs, les rechutes sont possibles et certains patients peuvent par moments se retrouver davantage rassurés par un cadre hospitalier que par un centre de jour libre et ouvert. « Tout ce qu’on tente ne réussit pas forcément, bien sûr ! », rappelle en guise d’évidence M. Chemla.
Offre de soins plurielle
Comment arrive-t-on à ce centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ? « Les patients viennent librement, peuvent être envoyés par leurs familles, par des psy ; il est aussi arrivé qu’un patient se soit vu recommander le centre par un autre patient», résume Gérard Rodriguez, cadre santé à Antonin-Artaud.
Centre de jour mais aussi appartements thérapeutiques, centre d’accueil rural et hôpital psychiatrique : l’offre de soins est plurielle. 90 % des patients sont suivis en ambulatoire, contre 10 % en HP. Entretiens, groupes d’entraide mutuelle (Gem), ateliers d’art ou discussion informelle autour d’un café, etc. : les soins, « basés sur la psychothérapie institutionnelle, avec une orientation psychanalytique», revêtent de multiples formes. Mais pour combien de temps encore ?
Au début des années 1980, il exista dans le pays, selon les souvenirs émus des psychiatres rencontrés, jusqu’à « une centaine de structures comparables » au centre Antonin-Artaud. « Là, on est les derniers dans la région, sûr. Et on ne doit pas être plus de dix en France. » Le volet psychanalytique de la formation des psychiatres a été réduit en poussières depuis une quinzaine d’années, et la spécialité psychiatrie s’est retrouvée supprimée.
> Disparition de Jean Oury
Disparition de Jean Oury
Communiqué des Ceméa
Il était là depuis tellement longtemps que nous pouvions penser qu’il serait toujours présent. Jean Oury, 90 ans, est mort. Fondateur de la clinique de La Borde en 1953, il ne l’a jamais quitté, comme il n’a jamais quitté les malades, les pensionnaires comme on les nomme en ce beau lieu d’accueil de la folie, lieu de référence de la psychothérapie institutionnelle.
Ce grand monsieur à la voix si douce et au regard malicieux, d’une érudition encyclopédique, clinicien hors pair et toujours soucieux de la transmission, a sans cesse porté sur la place publique une conception de l’attention aux grandes souffrances psychiques basée sur ce qu’il a défini comme une double aliénation, mentale et sociale. D’où l’indispensable recours au travail collectif et à la fonction soignante de chacun, malades comme professionnels. D’où l’impérieuse obligation de soigner l’hôpital pour mieux soigner les malades. C’est lui qui dès les premiers stages du secteur des « équipes de santé mentale » (ESM) des CEMEA, dans les années 50, secteur que dirigeait Germaine Le Guillant, a défendu le savoir infirmier et la fonction thérapeutique de leur action au quotidien. Position qui lui a valu des désaccords forts de la part de psychiatres qui voyaient d’un mauvais oeil cette perte de pouvoir. Il a toujours pensé que les premiers stages des CEMEA ont été des lieux fondamentaux de l’expression de la parole infirmière qui ont contribué à la création du diplôme d’infirmiers de secteur psychiatrique. Et il parlait encore aujourd’hui avec beaucoup de respect et de connaissance du travail des CEMEA ; d’ailleurs les soignants à La Borde sont des « moniteurs ». Les militants des CEMEA lui sont redevables de ses apports, de ses écrits nombreux et importants. Si aujourd’hui notre association agit encore dans la formation des soignants en psychiatrie et des travailleurs sociaux, si nous pouvons affirmer des prises de position référées à l’Education Nouvelle dans le champ du soin, c’est aussi par les travaux de Jean Oury et ses théorisations sur la question du « Collectif » et de l’analyse institutionnelle ou de la fonction soignante, pour ne prendre que ces trois exemples.
Jean Oury est et reste un point de référence pour un mouvement comme les CEMEA, d’autant plus actuel dans ces temps troublés. Nous continuons à oeuvrer pour cet idéal commun de l’hospitalité en psychiatrie.
Un prochain numéro de Vie Sociale et Traitements (VST) lui sera consacré.
> Manifeste du groupe Le Fil conducteur
Manifeste du groupe Le Fil conducteur
Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de la Santé publique, pour une psychiatrie humaine.
Le « Fil conducteur » est un espace de parole émanant de l’atelier Familles des Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, qui ont eu lieu les 31 mai et 1er juin dernier, organisées par le Collectif des 39. Cet espace réunit des parents ou familles de jeunes adultes hospitalisés en psychiatrie, des patients et des soignants, tous concernés par la place des familles dans l’accompagnement et la prise en charge de la personne malade.
Le Fil conducteur est un groupe de réflexion qui a pour objectif d’élaborer des propositions à faire valoir auprès des responsables de la Santé. Rassemblés et unis par une expérience douloureuse basée sur un vécu semblable, tous ont la volonté de faire bouger et changer des dysfonctionnements criants et insupportables. Inventer ensemble autour des questions de l’accompagnement, de l’accueil, du soin, du suivi. Familles, patients, soignants, avec cependant des positions différentes, nous tenons à faire œuvre commune pour formuler ce que nous entendons par « soins en psychiatrie ».
Actuellement, les parcours dits « de soins » se révèlent inorganisés la plupart du temps, voire anarchiques, et représentent un véritable parcours du combattant pour les familles.
Pour cela, et pour un renouveau de la psychiatrie de secteur et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de Santé publique, nous, Fil conducteur, demandons :
Concernant les familles
– L’accueil des familles (parents, frères et soeurs, enfants…), lorsqu’un membre de la famille fait l’objet d’une première hospitalisation, afin d’expliquer la maladie, ses conséquences possibles. C’est un moment crucial pour le groupe familial, qui est en plein désarroi et en grande souffrance.
– Une reconnaissance du « savoir familial » (des parents et de la fratrie) par les soignants : la famille a une « connaissance affective » du patient, qui n’est pas un « savoir médical ». Ce savoir et cette connaissance ont une valeur qui mérite d’être reconnue.
Les parents connaissent l’histoire du patient depuis sa naissance, et souvent il apparaît qu’ils font office de « radars ». Il faut donc savoir utiliser cette connaissance, sans la nier ou la considérer comme superflue, voire toxique. Cette connaissance peut et doit être associée au soin.
– La prise en compte de la parole d’une famille lorsque celle-ci lance une alerte pour une situation de crise.
– Des entretiens de l’équipe soignante avec la famille seule, sans le patient, et ce dans l’objectif d’une explication vraie de la situation, lorsque celle-ci n’offre pas d’amélioration ; et une dédramatisation et une meilleure communication de la famille avec le patient.
– La reconnaissance des limites de la famille dans ses capacités d’hospitalité d’une personne malade.
Concernant les malades
– Supprimer le passage obligatoire par le service des urgences lorsqu’un malade est en crise, et l’intégrer directement dans le service où il est suivi habituellement. Passer par les urgences est non seulement inutile et une perte de temps, mais une source de perturbation supplémentaire.
– Lorsqu’un patient est emmené à l’hôpital par la police ou les pompiers et qu’il est suivi habituellement dans un hôpital, l’emmener directement dans cet hôpital, sans obéir à des contraintes administratives d’un secteur qui feraient que le malade serait dirigé vers deux, voire trois services successifs, comme cela arrive couramment.
– Une véritable coordination du suivi par un seul médecin ou une seule équipe d’un patient. On pourrait imaginer un « médecin référent » ou « coordinateur », qui assurerait la continuité des soins et la coordination entre les différents intervenants successifs dans le soin, et ce dans toutes les structures accompagnant le patient, quelles que soient ces structures : hôpitaux de jour, foyers de nuit, CMP (Centre médico-psychologique)…
– Suffisamment de structures type CMP pour répondre aux besoins de la population qu’ils desservent. Avec la possibilité de répondre rapidement à une demande d’aide ou de soutien provenant d’un patient ou de la famille (les familles n’étant pas là pour pallier les manques des structures de soins : ce n’est pas leur rôle).
Des équipes de CMP constituées de soignants formés à l’écoute, capables de soutenir et de dialoguer avec les familles, et pouvant accompagner les malades dans leur « vie dans la cité ».
– Une plus large ouverture des CMP, tant en horaires qu’en jours, et une permanence téléphonique 24 heures sur 24.
– L’organisation de déplacements, en cas d’urgence, d’une équipe de CMP, afin que le patient, déjà dans une souffrance exacerbée, soit mis en état de confiance et immédiatement pris dans une structure de soins.
– Un échange et une communication, lorsque le malade vit hors hôpital, entre le CMP et la famille, afin d’assurer un suivi et une attention communs et cohérents.
Concernant les professionnels
– Révision à la hausse du numerus clausus de la spécialisation en psychiatrie.
– Le rétablissement d’une formation d’ « infirmiers psychiatriques » (formation qui avait été supprimée en 1992). Les infirmiers ont un rôle « pivot » dans le soin, et souvent ceux qui sont en poste actuellement ne savent même pas ce que le terme « psychose » signifie au niveau clinique.
– Bonne gestion budgétaire ne veut pas dire moyens réduits et rapidité d’action menant à la contention, solution facile et rapide. Cela induit des coûts en souffrance qui, eux, ne sont pas chiffrés –ni chiffrables. Ce n’est pas du soin.
– Une augmentation du nombre de logements thérapeutiques ou de solutions de logements dans la cité, afin de répondre aux besoins réels des patients.
– La création de lieux d’accueil et de soins au long cours pour les personnes souffrant de troubles psychiques importants, pendant la période où ils n’auraient leur place ni à l’hôpital ni dans des logements thérapeutiques.
Ces espaces seraient des lieux dans lesquels des équipes soignantes pourraient travailler sur le long terme, et prodiguer une attention réelle et humaine aux patients en grande souffrance, à l’instar des institutions existantes qui pratiquent la psychothérapie institutionnelle. Les personnes en grande souffrance pourraient ainsi s’y reconstruire, le temps nécessaire.
D’une manière générale
– Une réflexion sur ce qu’est la souffrance psychique.
– L’emploi du terme « usagers », qui est inadapté. Euphémisme peut-être louable, il cache une réalité douloureuse : celle de personnes qui utilisent ces structures de soins et qui n’ont pas le choix, car souffrant de maladie. Ce qui les différencie de ceux qui souffrent de « mal-être » et qui suivent une filière de soins aussi et qui, eux, sont effectivement des usagers. Faire cet amalgame est dangereux, car pouvant induire une banalisation de la maladie mentale.
– Le soin, c’est de l’écoute, c’est de la parole, c’est de l’attention. Cela demande du temps, cela demande des efforts et de l’implication aux soignants, mais si cela mène à moins d’hospitalisations et surtout permet d’éviter des allers-retours hôpital-maison parce que les patients reçoivent un « vrai » soin et une vraie attention, ce seront au final des économies énormes pour l’Etat.
En conclusion
Si l’on parle de rénovation du secteur, il faut penser l’organisation des soins psychiatriques à partir d’une proximité sur le terrain qui facilite la mise en place des soins, du suivi dans la durée, du dialogue avec les proches et évite d’avoir recours aux urgences psychiatriques (qui représentent un moment traumatisant pour tous).
Fermer des lits (50 000 depuis quelques années), sans penser à des structures adaptées ou à un accompagnement approprié qui soutiendrait les patients dans une transition entre hôpital et autonomie revient à une non-assistance à personnes en danger avérée vis-à-vis de personnes reconnues « fragiles ».
Si une telle organisation demande des moyens financiers (nombre de soignants, formation à l’aspect relationnel des soins, locaux…), elle ne sera pas plus onéreuse pour l’Etat que tout ce qui est mis en place actuellement et qui, sous prétexte d’être efficace, devient « inhumain » et peut avoir des conséquences dramatiques pour les patients et pour les familles.
> Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société, dans la perspective de la loi de santé publique
Mémorandum du « Collectif des 39 pour une hospitalité pour la folie »
Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société,dans la perspective de la loi de santé publique
L’accueil et les soins aux personnes souffrant de difficultés psychiques, de pathologies mentales, n’ont cessé de se dégrader depuis près d’une vingtaine d’années.
Déjà voilà dix ans, des États généraux de la psychiatrie avaient réuni -fait rarissime- toutes les organisations professionnelles et scientifiques pour alerter le gouvernement de l’époque en demandant 22 mesures d’urgence. En vain.
Depuis, des dérives, des carences graves ont été maintes fois dénoncées par des associations de patients et de familles ainsi que par des professionnels, tant au niveau des droits de l’homme qu’à celui de l’insuffisance et de la qualité des réponses aux demandes de soins.
Dans ce contexte catastrophique, certains professionnels ont fait miroiter des « avancées scientifiques » pour répondre au désarroi des patients et des familles : la fascination pour la science face à l’énigme de la folie est le meilleur anesthésiant, tant pour les politiques que pour une opinion inquiète.
Enfin, face à la montée des incertitudes sociales et des peurs de « l’autre », le précédent président de la République s’est emparé d’un dramatique fait divers pour désigner les malades mentaux comme de potentiels criminels.
C’est dans ce contexte que s’est constitué le Collectif des 39. Réunissant des professionnels, qu’ont rejoints des patients et des familles, le Collectif des 39 s’est d’abord opposé au tournant sécuritaire, qui s’est traduit par une modification de la loi sur les hospitalisations sans consentement de 1990 : la nouvelle loi visait à transformer la psychiatrie, dispositif de soins au service des patients, en un dispositif essentiellement centré sur des missions de contrôle social et de normalisation des comportements et des populations.
Le Collectif des 39, rejetant la banalisation de pratiques inacceptables, s’est mobilisé pour soutenir des démarches de soins et d’accueil autour de la notion d’hospitalité.
Notre action a toujours reposé sur une conception éthique associant :
• Une conception de la folie et de la psychiatrie, dont l’objet est de soigner des personnes en souffrance et non de se limiter à traiter des symptômes.
• Les moyens humains et financiers nécessaires pour mettre en œuvre une telle conception de la psychiatrie.
• Des formations permettant aux soignants de développer une telle conception du soin.
C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.
Ces initiatives ont permis le rassemblement de la quasi totalité des syndicats de personnels et de psychiatres, de nombreuses associations d’usagers, des partis de gauche et écologistes, de nombreux citoyens, des familles de patients. Malgré notre mobilisation et le vote « contre » de tous les parlementaires de gauche, nous n’avons pas pu empêcher l’adoption de la loi du 5 juillet 2011.
Nous avons, tous ensemble, fait monter l’exigence d’une grande loi sanitaire pour la psychiatrie. Malheureusement, la nouvelle majorité présidentielle ne semble pas avoir maintenu le cap lié à son vote « contre » en juillet 2011.
Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d'éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de 1 000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d'échanges issus de ces assises continuent de se rencontrer.
On nous annonce qu’une loi de santé publique devrait être débattue à la fin de l’année, loi qui devrait intégrer un certain nombre d’articles spécifiques pour la psychiatrie. Dans ce cadre vient d’être publié le rapport de la Mission d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie (MISMAP). Ce rapport devrait servir de trame aux articles concernant la psychiatrie dans la grande loi sanitaire annoncée pour la fin de l’année.
Nous pouvons saluer les efforts de la Commission parlementaire dans sa démarche d’accueillir tous les acteurs du champ de la psychiatrie, l’essai de retraduire dans ce texte les différentes positions de ces acteurs, le climat positif des discussions. Cependant, la lecture attentive de ce rapport nous inquiète sur de nombreux points, il nous paraît présenter de graves dangers, voire des reculs par rapport à des acquis incontestables de la psychiatrie française.
A propos de l’étiologie des maladies mentales
• Les maladies psychiatriques étant définies comme multifactorielles par ce rapport, on peut entendre qu’il semble légitime de s’appuyer sur une multiplicité des recherches et des conceptions des maladies, avec des approches sociales, psychiques, biologiques.
Mais en fait absolument pas, puisqu’elles sont définies plus loin de manière univoque par un « terrain génétique et des facteurs environnementaux déclenchants ».
Cette définition reprend explicitement les conceptions de Marion Leboyer, de la Fondation FondaMental, sans faire la moindre référence à un éventail plus vaste et complexe concernant d’autres possibles étiologies. Toute confrontation, toute « dispute », toute réflexion scientifique sont ainsi évacuées au profit d’une seule orientation théorique hégémonique.
On ne trouve donc aucune référence dans ce rapport à la psychopathologie, à l’apport des travaux multiples, phénoménologiques, psychanalytiques, ni aux recherches des théories systémiques et familiales, qui ont irrigué la psychiatrie française depuis des décennies. La prise en compte de la psyché et de l’inconscient, l’histoire du sujet, sont ignorées, voire de ce fait récusées.
Cette orientation dans un rapport parlementaire vient apporter un caractère officiel à une théorie de l’étiopathogénie des pathologies psychiatriques. Cela nous apparaît totalement inacceptable, car elle donne son aval et son appui à une seule voie théorique, et vient en lieu et place de ce qui fait la dynamique même de toute recherche dans le domaine très complexe qui rassemble des professions dont l’expérience et la formation ne peuvent être niées par voie législative.
A propos du secteur, des pôles et CHT (Communauté hospitalière de territoire)
• Le rapport soutient la nécessité de « s’appuyer sur la politique de secteur qui fait l’unanimité des professionnels ».
Cependant le rapport montre explicitement que « la loi HPST (du 21 juillet 2009), en ne reconnaissant plus que des « territoires de santé », introduit une ambigüité quant à l’avenir du secteur »(p. 26).
Il n’est pas proposé de revenir à la réaffirmation du territoire du secteur. La suppression des pôles en psychiatrie n’est donc nullement envisagée. Il n’est pas non plus question de limiter les pôles en psychiatrie à un seul secteur, avec une direction médicale par secteur.
Rappelons qu’il n’y a plus aujourd’hui que des « chefs de pôles » et que, même dans les établissements où « un secteur = un pôle », on ne parle plus administrativement de « secteur psychiatrique ».
➢ Tout ceci est donc congruent avec la dernière des 31 recommandations, qui préconise de « diminuer le nombre de rapports et de donner la priorité aux recommandations récurrentes » des précédents rapports (Cléry-Melin 2003, Couty 2009, Fourcade,…). Or, ces rapports détricotent la politique de secteur.
• L’intégration du secteur dans une CHT (Communauté hospitalière de territoire) n’est pas remise en question par le rapport de la MISMAP.
Dans le cadre de cette « intégration », les lits seraient mutualisés et désectorisés comme le prévoit le rapport Fourcade.
La mutualisation à Paris pour une CHT regroupant 5 hôpitaux risque donc à court terme de se traduire par le retour d’unités spécialisées par pathologies ou troubles (aigus, dépressifs, gâteux, dangereux…).
Un tel « tri » a immanquablement pour conséquence, des regroupements et des concentrations pathogènes. Il entraîne la sédimentation et le rejet des malades les plus complexes et les plus graves, vers ce que Lucien Bonnafé appelait les « culs de basses- fosses » de la psychiatrie !
Ce tri conduit également à la remise en cause du principe fondateur du secteur qui repose sur la continuité des soins de prévention, des soins curatifs et de postcure par une même équipe. Tri auquel le mouvement désaliéniste a mis fin en développant, par la sectorisation, la réinsertion des malades dans la cité en assurant une continuité des soins à proximité des personnes en souffrance. Les patients sont ainsi accueillis dans leur globalité, en prenant en compte leur histoire, leur psycho-dynamique propre, leur entourage familial et social.
En cela, en effet, notre conception diffère d’une conception administrative étroite du secteur mise en œuvre par un bon nombre de psychiatres et d’équipes soignantes, conception qui s’est réduite à un simple quadrillage des populations sans souci de continuité des soins, et que nous critiquons.
• Le rapport Couty de 2009 envisageait que les unités hospitalières doivent relever d’une autre entité administrative de gestion que les unités de l’extra-hospitalier. Ce rapport réduisait à néant la loi de 1985 sur la globalisation et l’unité du secteur psychiatrique.
Or, lorsqu’une ré-hospitalisation d’une personne est nécessaire, il est rassurant et essentiel qu’elle puisse être proposée au patient dans un lieu connu de lui, et qu’il soit accueilli par une équipe soignante qui le connaît déjà. Une telle pratique peut atténuer l’angoisse du patient, ainsi que l’appréhension des soignants. Les phénomènes de violence liés à de tels processus peuvent alors être limités, voire évités.
Nous savons que cette violence est l’une des préoccupations essentielles des équipes de psychiatrie actuelles ; elle est à la base des dérives institutionnelles, et au développement problématique de l’isolement et de la contention.
En cela le rapport de la MISMAP est en-deçà du rapport Milon de 2012 présenté au Sénat, qui concluait de la même manière, mais après avoir mis en évidence toutes les contradictions soulevées par ces mesures.
➢ Nous ne pouvons accepter un tel paradoxe : le soutien explicite de la sectorisation, avec le maintien de toutes les recommandations qui le détruisent.
A propos de l’internement et de la contention
Le collectif des 39 l’affirme depuis 5 ans : des pratiques indignes de notre démocratie et de notre histoire ont envahi nombre de services et sont le signe d’une régression inacceptable de notre discipline.
Aussi sommes-nous en accord total avec ce qu’affirme le Dr Jean-Claude Pénochet, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, qui considère que « La contention est un indicateur de la bonne ou mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention est utilisée. »
Concernant les pratiques de contention, le rapport semble aller dans ce sens puisqu’il fait le constat que cette pratique parfois nécessaire se banalise du fait du manque de moyens en personnel, insuffisamment nombreux et insuffisamment formé. Cependant, il ne fait aucune préconisation positive, sinon de mettre en place des procédures de contrôle. Or, nous avons pu constater, lors de la mise en place d’un protocole par la HAS pour encadrer la mise en isolement, une augmentation de ces pratiques ainsi légitimées !
Concernant la loi sur les soins sans consentement, le rapport annonce qu’il ne peut pas revenir sur la révision de septembre 2013 revoyant la loi du 5 juillet 2011 alors que, selon ses rédacteurs, cela serait nécessaire !
En fait, le rapport de la MISMAP ne fait aucune préconisation concrète, ni en termes d’augmentation du nombre de soignants ni en termes de formation ni en référence aux analyses faites sur les origines de cette violence institutionnelle. Qui plus est, tous les établissements organisent de nombreuses et coûteuses sessions de formation à la gestion de la violence, tant cette question est devenue prédominante dans les institutions depuis plus d’une dizaine d’années. Or, ces formations au traitement du symptôme ne tiennent pas compte de la complexité institutionnelle actuelle.
➢ Nous préconisons donc une réflexion sur l’envahissement gestionnaire déshumanisant, qui renforce l’application des protocoles sans réflexion, installe des phénomènes de cloisonnement dans les équipes et empêche toute créativité chez les soignants.
➢ Nous affirmons que l’angoisse des patients ne peut être appréhendée sur le seul mode comportemental ou médicamenteux en oubliant l’approche relationnelle. Lorsque l’angoisse n’est pas apaisée dans toutes ses dimensions, elle peut alors déboucher sur la violence, qui implique l’augmentation de la contention.
A propos du financement
• Le rapport ne propose pas de remettre en cause la réforme du financement qui envisage d’aller vers la T2A (tarification à l’activité) au travers de la VAP (Valorisation de l’activité en psychiatrie).
Le rapport se contente d’expliquer le mode de financement par la DAF (Dotation annuelle de fonctionnement). Il note que, quand le secteur de psychiatrie dépend d’un Centre hospitalier général, ce mode de financement est particulièrement défavorable à la psychiatrie.
Il constate que ce système pérennise les inégalités, car il repose sur des budgets historiques qui sont reconduits, et n’incite donc pas à la prise en charge ambulatoire.
Il reste dans une logique d’enveloppe fermée, dont nous expérimentons que le montant en euros constants se réduit année après année.
➢ Nous préconisons que, si l’orientation pour une politique des soins de qualité est l’objectif pour l’amélioration des conditions d’accueil et de soins, il faut au contraire :
– augmenter sensiblement et progressivement cette enveloppe, en préservant la DAF pour l’existant ;
– prendre en compte les projets innovants, abandonnant une logique de normalisation des comportements et des populations ;
– intégrer la DAF dans une enveloppe nationale de la psychiatrie, afin de garantir une telle évolution positive et permettre de la vérifier.
A propos d’« une véritable politique de ressources humaines »
Cette « véritable politique de ressources humaines » ne propose surtout pas d’augmenter le nombre de soignants, malgré la pénurie d’infirmiers et la diminution alarmante du nombre de psychiatres.
Au contraire, le projet entérine « le contexte de vacance de postes de psychiatres » ! Ce qui l’amène à postuler à un nouveau partage des tâches :
– les infirmiers vont développer le concept de « pratiques avancées », avec la possibilité de pallier – à moindre coût – certains actes médicaux tels que la reconduction des prescriptions ;
– les psychologues vont êtres utilisés en « premier recours » : ils vont remplacer les psychiatres comme consultants. Le psychiatre, réduit à une fonction d’expert ne viendrait qu’en second recours en cas de problème. Dans le cadre libéral, les psychologues verraient leurs actes pris en charge par l’Assurance maladie, certainement à un coût nettement moindre que les consultations psychiatriques… Ce qui, là encore, devrait pallier le manque de consultants dans le cadre du secteur en CMP, mais cela reste illusoire car les situations pathologiques complexes nécessitent une approche par une équipe, et non dans l’isolement d’un cabinet. Nous réaffirmons ici la nécessité d’une approche pluridisciplinaire et en équipe, incluant les moyens réflexifs nécessaires afin de traiter la dimension personnelle et institutionnelle, deux facteurs spécifiques liés au traitement de la souffrance psychique ;
– les « médiateurs », nouveaux venus dont la mise en place de façon expérimentale montre déjà les effets pervers. Il s’agit là, en fait, de l’écrasement du potentiel soignant des patients par le choix des plus performants d’entre eux, avec toutes les conséquences néfastes pour ces patients choisis.
Il faut souligner que les clubs thérapeutiques, qui étaient jusque-là reconnus, ne sont plus mentionnés. Seuls les GEM (Groupe d’entraide mutuel), le sont, ce qui reviendrait à réserver l'entraide mutuelle et la solidarité à une dimension extérieure aux soins. Si nous reconnaissons la nécessité des GEM,
➢ Nous rappelons ici l'importance des clubs thérapeutiques. Ils sont essentiels, car ils s’inscrivent dans un cadre thérapeutique qui reconnait le potentiel soignant des patients/usagers tout en prenant en compte leurs fragilités spécifiques à certains moments de leur vie. Dans ces moments-là, le potentiel thérapeutique existant chez tout patient doit être soutenu par une dynamique groupale où les soignants sont attentifs à chacun.
A propos de la formation et de la démographie médicale
Cette politique des « ressources humaines » a également des conséquences en termes de formation :
– pour les infirmiers : le projet entretient une confusion concernant la formation infirmière entre « diplôme spécifique initial » pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie, et « spécialisation ». C’est pourtant d’une formation spécifique pour tous les soignants exerçant en psychiatrie dont nous avons besoin ! Formation initiale spécifique renforcée par un DPC (Développement professionnel continu), lui aussi spécifique, doit permettre aux infirmiers de développer une clinique infirmière à visée psychothérapique –comme avaient su le faire certains infirmiers de secteur psychiatrique en leur temps -. Et si, spécialisation il devrait y avoir, ce serait pour approfondir cette clinique à visée psychothérapique et relationnelle. Or, le rapport de la MISMAP avance dans le sens de la spécialisation du diplôme d’infirmier d’Etat avec la mise en place d’un master, qui devrait conduire à valider la formation des infirmiers pour pallier le manque à venir de psychiatres.
– pour les psychiatres : s’il propose un renforcement de l’encadrement des étudiants par l’augmentation de professeurs, il ne propose ni le retour à un internat spécifique ni de revoir le numerus clausus ni une formation qui ne soit pas assurée seulement par les universitaires. Or, nous savons tous, d'expérience, que les secteurs sont des lieux d'acquisition d'expérience et de formation de terrain beaucoup plus diversifiés que les seuls services hospitalo-universitaires, dont le cadre est strictement hospitalier. En revanche , dans la perspective où les médecins généralistes seraient amenés à suivre les patients en dehors de la crise, il propose d’intégrer quelques notions de psychiatrie dans le cursus de formation des généralistes.
Au total, le projet propose de continuer à diminuer l’efficience de notre outil pluridisciplinaire de soins, efficience déjà attaquée lors de la disparition de la formation initiale spécifique d’infirmier psychiatrique de secteur.
A propos de la recherche
Pour la recherche, le rapport reste à une conception essentiellement centrée sur les neurosciences et le cognitivisme, à peine mâtinée de sociologie réduite à l’enquête épidémiologique. Aux oubliettes, les recherches en psychopathologie, en psychanalyse, en thérapies familiales, en psychodrames, les apports de la créativité et de l’appui des arts, de la culture, entre autres choses. Ce qui vient confirmer la conception étiologique des maladies mentales réduites aux facteurs génétiques et environnementaux. Il ne fait même pas la critique de la méthodologie de l’Evidence Based Medecine que le rapport Milon avait avancée.
➢ Nous demandons la réhabilitation des conceptions psycho-dynamiques qui ont fait leurs preuves. Il suffit, pour le savoir, de se pencher sur les multiples publications pluridisciplinaires de ces 50 dernières années, mais aussi d’écouter ce que disent les patients accueillis dans des lieux de soins dignes du soin psychique.
➢ Nous nous étonnons que les « usagers » auditionnés pour établir ce rapport ne soient pas plus entendus par la MISMAP quant aux conclusions qu’eux-mêmes apportent : hospitalité, humanité relationnelle, proximité nécessaire des soignants, suivi cohérent…
A propos de la HAS (Haute autorité de santé)
Là aussi le rapport de la MISMAP fait état de la dispute, de la confrontation des idées, des polémiques, en proposant simplement d’ouvrir le débat. Mais il ne prend aucune position.
La « démarche qualité » est donc poursuivie et validée, avec son lot de « bonnes pratiques » et de protocoles définis par chaque établissement, en mobilisant des milliers d’heures de réunions, heures prises bien évidemment loin des services et des patients, et son « carnaval » quinquennal de visite des experts.
Il nous apparaît essentiel de rappeler que cette « démarche qualité » ne vise que l’application stricte du suivi des procédures et non la qualité des soins réellement dispensés de manière individualisée à chaque patient.
Cette politique de protocolisation des soins va à l’encontre de toute démarche de soins qui associe complexité, risque, doute, créativité, spécificité.
Elle oblige les soignants à des actes de soumission sociale, étrangers à la valeur humaine et relationnelle de tout acte de soins digne de ce nom.
Nous préconisons l’arrêt immédiat de tout ces processus bureaucratiques –coûteux tant financièrement que psychiquement– pour que puisse s’engager un débat démocratique sur la manière dont chaque collectif de soins doit construire ses propres outils d’évaluation afin d’éviter des dérives inhérentes aux difficultés de notre pratique : réhabilitation des réunions de service régulières, analyse des contenus, réflexion sur le cadre de soin proposé, etc.
A propos de la pédopsychiatrie
Il ne fait état que de généralités, mais fait un total silence sur le Plan Autisme, qui est de fait entériné dans sa totalité.
Nul doute que les Etats généraux de la pédopsychiatrie de ce printemps viennent faire entendre les besoins et les exigences indispensables à une pédopsychiatrie de qualité au service de la santé des enfants et adolescents.
Ce rapport de la MISMAP, en conciliant des positions forts différentes –voire opposées– tenues par les personnes auditionnées, conduit à de nombreuses contradictions laissant ouverts des choix politiques pour une psychiatrie aux antipodes de celle que le Collectif des 39 veut soutenir.
Nous reconnaissons que de nombreuses équipes –et en tout premier lieu les psychiatres y travaillant– ont une grande part de responsabilité dans les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients, et ceci pour de multiples raisons : théorie réductrice de la folie, déploiement d’outils coercitifs plutôt que thérapeutiques, manque de soutien des équipes soignantes, absence de réflexion institutionnelle et micropolitique, manque d’investissement etc.
➢ Nous affirmons que les processus d’évaluation et d’accréditation actuels menés par la HAS ne traitent pas ces problèmes –voire les renforcent– du fait à la fois d’une conception de la folie qui ne tient pas compte de la psyché humaine dans toutes ses composantes, et de la mise en place de procédures d’homogénéisation déshumanisantes.
➢ Nous pensons que la continuité des soins au long cours par une même équipe de proximité doit être évaluée selon des critères basés sur la clinique et les diversités des références théorico-pratiques.
➢ Nous refusons les pratiques d’humiliation (mise en pyjama systématique, privation de liberté…), des isolements et des contentions qui se banalisent et doivent être remis en question.
Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants, lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique ont elles-mêmes à nous apprendre, lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours, lieux où les patients puissent tout simplement être reconnus dans leur singularité.
Nous affirmons que, jour après jour, ces espaces sont de plus en plus difficiles à maintenir vivants, que beaucoup disparaissent pour laisser place à des endroits indignes des valeurs humanistes qui ont fondé la psychiatrie moderne. Nous ne l’acceptons pas, car cela nous fait honte et nous révolte.
A la suite des Assises de la psychiatrie et du médico-social, nous affirmons que seul un mouvement de grande envergure réunissant soignants, patients, familles, citoyens pourra stopper cette dérive insupportable, celle qui fait et fera de nos lieux d’acceuil et d’hospitalisation des lieux d’exclusion ou de ségrégation, donc des lieux antithérapeutiques.
Pour cela, nous proposons à toutes les forces associatives de soignants, de patients, de familles, à toutes les forces syndicales et politiques une mobilisation pour que soit adoptée une loi cadre en psychiatrie où seraient mis en valeur les points suivants :
• Une conception éthique du soin
Nous refusons la tenaille du sécuritaire et la protocolisation obsessionnalisée des pratiques, qui broient la clinique et la prise en compte de chaque situation singulière. Nous demandons la relance d’une véritable politique de secteur (cf. circulaire de 1960) afin qu’une même équipe assure la continuité des soins entre l’hospitalisation et la réinsertion dans la cité.
• Une exigence de formation initiale spécifique pour tout soignant exerçant en psychiatrie
Avec un DPC qui s’appuie sur d’autres critères que seulement ceux préconisés par la HAS, dont les recommandations et les intentions proclamées sont d’éradiquer la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.
• Des moyens supplémentaires
Il est nécessaire de débloquer des moyens supplémentaires (nombre de soignants, budget spécifique pour la psychiatrie, arrêt des démarches qualités chronophages et homogénéisantes) pour soutenir le contenu du travail et la complémentarité entre professionnels. Et non leur mise en concurrence ou leur disparition.
> RESISTANCES A LA RESISTANCE
RESISTANCES A LA RESISTANCE
Les journées nationales de l’Association Française des psychiatres privés ( AFPEP) ont eu lieu à Lyon à la fin du mois de septembre. » Résistances » en fût le thème et nombre d’intervention de grande qualité ont jalonné deux jours de travail passionnant , voire passionné . Nous publions ici l’intervention du Dr Hervé BOKOBZA, président d’honneur de l’AFPEP et membre du collectif des 39:
Oserais-je une question pernicieuse : être là parmi vous n’est il pas un signe de résistance ?
Intervenir aux journées de l’AFPEP n’est-ce pas me positionner ou être positionné comme un résistant ?
Car j’ai ouï dire que cette association serait un repère de résistants. C’est ce qui se dit dans les couloirs, les ministères, parmi les adhérents ou ceux qui n’adhérent pas, par certains universitaires.
Etre ici me stigmatiserait, me désignerait : résistant
Je ne pourrais pas y échapper
Ceci pour prévenir tous les intervenants et tous les participants : être présent aujourd’hui est déterminant pour la suite de vos parcours ! Mais si mais si… croyez moi !
AH ! Vous étiez aux Journées à Lyon en 2013 ! Oui, c’est dans votre dossier ! Non, ce n’est pas très bon pour vous ! Parce que vous refusiez le stade 2 et qui plus est vous voudriez vous retrouver au stade1 ! Non, vous n’avez pas toujours été au stade 1, de toute façon nous n’y avez plus votre place ! Et puis si cela continue on vous mettra au stade 3 ! Comme cela on sera tranquille !
Au stade ? Quel stade ? Je n’ai pas dit stade, j’ai dit strate ! Quelles strates ? Ben au sein des strates de Bredzinski ?
Je vous prie d’abord d’accepter cette répétition chronique concernant ce cher Bredzinski qui doit être très surpris que je parle de lui si souvent; en effet je suppose que certains d’entre vous doivent être las, j’entends déjà vos soupirs : encore lui
Et oui, que voulez-vous quand on tient une pareille merveille on ne la lâche plus !
Cet ancien conseiller de Carter qui en 1995, proposa, pour assurer la domination des puissants, un cahier des charges pour la transmission des savoirs à venir, à même d’assurer la gouvernance de 80 % d’humanité surnuméraire (dixit) dont l’inutilité est programmée : trois pôles ou strates sont alors définies:
D’abord un pôle d’excellence: il devra être en mesure de transmettre des savoirs sophistiqués et créatifs, ce minimum de culture et d’esprit critique sans lequel l’acquisition de savoirs n’a aucun sens ni surtout aucune utilité véritable.
Pour les compétences moyennes, il s’agit de définir des savoirs jetables, aussi jetables que les humains qui en sont les porteurs, dans la mesure où, s’appuyant sur des compétences plus routinières et adaptées à un contexte technologique précis, ils cessent d’être opérationnels sitôt le contexte dépassé. C’est un savoir qui, ne faisant pas appel à la créativité et l’autonomie de pensée, est à la limite un savoir qui peut s’apprendre seul, c’est à dire chez soi, sur un ordinateur et avec le didacticiel correspondant ; ce pourrait être l’enseignement multimédia.
Restent enfin les plus nombreux, les flexibles, ceux qui ne constituent pas un marché rentable et dont l’exclusion de la société s’accentuera à mesure que d’autres continueront à progresser. La transmission de savoirs réels, coûteuse et donc critique n’offrira aucun intérêt pour le système, voire pourra constituer une menace pour sa sécurité. C’est évidemment pour ce plus grand nombre que l’ignorance devra être enseignée de toutes les façons concevables.
Et qu’il faut tout faire, qui plus est, pour cloisonner ces trois champs de savoir et de transmission
Moi qui croyais qu’il n’ y avait que les classes sociales qui se distinguaient, moi qui croyais tout bêtement que la lutte des classes existait, encore et encore, voilà que j’apprends qu’il existe d’autres catégories en apparence inconciliables !
Sauf à oser une interprétation possible : que Bredzinski propose une transmission des savoirs à même de maintenir les classes sociales existantes et surtout à faire croire qu’il n’y plus de luttes de classes, concept dépassé, éculé, voire ringard, archaïque
Tout cela pour dire que la psychiatrie étant une discipline sociale par excellence, il me parait important de rappeler rapidement le contexte dans lequel nous nous trouvons pour bien poser cette question :
Au nom de quoi et de qui faudrait il résister ?
A mon avis, c’est au nom d’une conception du fonctionnement psychique, en bref au nom d’une éthique que nous pouvons élaborer nos pensées et nos actions. J’essaierai aussi de démonter les principaux mécanismes tentant de nous expulser de cette position éthique et dans un troisième temps j’aborderai quelques éléments qu’il nous faudrait clairement appréhender pour éviter les pièges qui nous sont tendus.
Ethique : certes ce mot est galvaudé, sur représenté, voire confisqué ; mais nous avons le souhait de continuer à le faire vivre, à le cajoler, l’apprivoiser, l’écouter et nous demander quel rapport existe entre l’éthique et l’Hospitalité, l’hospitalité étant quand même au cœur de l’énigme de notre choix d’être psychiatre.
Pour Derrida, l’hospitalité est infinie ou n’est pas ; elle est accordée à l’accueil de l’intime, de l’inconditionnel ; elle n’est pas une région de l’éthique.
L’éthique est l’hospitalité
Mais il précise que sans les lois conditionnelles de l’hospitalité, la loi inconditionnelle de l’hospitalité risquerait d’être un vœux pieux, sans effectivité, voire de se pervertir à tous moments.
Il y aurait donc un lien, voire un impossible ou un hiatus entre la loi de l’hospitalité universelle et ancestrale et les lois de l’hospitalité contextuelles par essence. C’est peut être cette mise en tension entre l’utopie nécessaire et la réalité qui constitue l’essence même de notre pratique en sachant que l’utopie restera toujours une utopie car elle ne sera jamais réalisée et que cette mise ne tension demeurera toujours …en tension
Ouvrir la porte de la salle d’attente ou répondre au téléphone ferait partie de l‘hospitalité universelle, de cette hospitalité qui serait nommée éthique. Mais comment accueillir l’Autre ? L’accueil de cet étranger dans cet espace serait de l’ordre du contextuel, dont le contenant et le contenu, dialectiquement liés, constitueraient alors la trame
Le contenant c’est le cadre de travail patiemment élaboré, défendu et exigé depuis plus d’une quarantaine d’années, celui de la psychiatrie libérale conventionnelle et j’insiste toujours sur le mot conventionnel. Ce cadre s’articule autour de 5 critères fondamentaux inéluctablement liés entre eux : indépendance professionnelle, liberté de choix, remboursement des soins de haut niveau, reconnaissance de la valeur du CPSY, respect du secret médical
Ce cadre a subi et subit des attaques permanentes et il continuera d’en subir.
Je pense que le défendre maintenant, résister à son démantèlement aujourd’hui comme hier constitue le devoir de résistance le plus noble et le plus élevé de nos associations. Il affirme dans ses principes que les patients doivent pouvoir se soigner quand ils veulent, où ils veulent, auprès de praticiens libres de leurs actes, sans jamais oublier que le psychiatre libéral conventionné est le premier praticien dans la cité et que cette spécificité française développée à partir des années 70, comme le développement du secteur psychiatrique, d’ailleurs, a constitué un progrès formidable contre le désenclavement et l’exclusion des malades mentaux. Pour cela le rôle du SNPP a été et demeure fondamental.
Cependant ce dispositif est essentiel mais non suffisant à l’exercice de la pratique. Il faut se forger les outils conceptuels nécessaires à cette pratique, en quelque sorte conceptualiser le contenu.
Car accueillir des personnes en souffrance ne va pas de soi et représente toujours un risque : l’étranger est potentiellement menaçant, le fou d’autant plus.
Ce risque a un versant obscur et Bruce Bégout cité par Jean Jacques Martin déclare dans son ouvrage « la découverte du quotidien » « le choc de l’étranger ne revient pas simplement pour moi à être exposé à une expérience dérangeante et impénétrable, mais à vivre une expérience qui opacifie mon propre commerce avec le monde (…)Même s’il n’a aucune intention hostile à mon égard, l’étranger parce qu’il est étranger m’aliène, il peut me rendre étranger à moi même. La révélation de son identité différente me dévoile par contre coup la différence douloureuse de ma propre identité ; car à la vérité ce n’est pas la différence qui m’importune mais le fait que sa différence me fait prendre conscience de ma différence, celle qui se révèle entre moi et moi même » l’étranger révèle ce que Bégout appelle l’inquiétante étrangeté du familier, il sert de bouc émissaire à notre insécurité ontologique.
Il n’y a aucune raison que les psychiatres ne soient pas aux prises avec ce penchant naturel, avec cette crainte, cette ambivalence d’affects, de rejet quasi ontologique. Freud nous l’avait enseigné : le petit enfant fait une expérience inaugurale d’ambivalence très jeune quand il prend comme premier objet hostile celui qui lui est indispensable.
Jean Jacques Martin (opus cité) parle du syndrome de Robinson Crusoé parlant de sa double terreur : peur que jamais personne ne vienne et peur que quelqu’un vienne.
Tout cela pour vous dire que l’hospitalité de la folie ne va pas de soi, surtout si on la définit comme : venez faire du chez vous, vous qui en êtes plus ou moins dépourvu, avec moi qui vais faire du chez moi avec vous
En comprenant bien dès lors que faire du « sans vous » , du sans eux me préserve d’être obligé de ne plus être tout à fait chez moi ; ne pas prendre le risque du heurt, de l’ébranlement, de la menace que représente toute rencontre.
Qui plus est ce « sans eux » nous épargne d’être éprouvé par l’ambivalence de l’hospitalité et le hiatus entre l’utopie et la réalité de cette éthique de l’hospitalité
Le « faire sans eux » c’est prendre toutes les mesures possibles pour organiser une grande exclusion dont un des symboles est par exemple l’invention d’une nouvelle classe chimique de médicaments : les anti psychotiques
Qui supporterait que l’on dise les anti dépressifs ?
On se ne se cache plus, on est décomplexé : on veut éradiquer les psychotiques, c’est écrit dans le texte
Comment faire sans eux, c’est comment faire contre l’humanité de l’ambivalence, contre la poésie de l’incertitude, contre la dette que l’humanité entière doit à la folie !
Depuis toujours sans doute mais surtout depuis une trentaine d’années un traitement de choc, si j’ose dire , est administré dont l’objet va être de ‘faire sans eux », c‘est à dire donc « faire sans une bonne partie de soi» : Une formidable collusion entre les intérêts du capital financier et une certaine conception de la maladie mentale a vu le jour : plus qu’un mariage, c’est une alliance quasi symbiotique dont il s’agit, une passion raisonnable et folle à la fois; une folie passionnelle, un acharnement pour exclure, dénier, rejeter la folie de la condition humaine, ou tout au moins la transformer en excroissance hideuse et honteuse .
Première médication : des slogans martelés à souhait, comme des évidences de langage, indiscutables et indiscutées:
Maîtrise, transparence, homogénéité en sont les fers de lance.
Pas un texte, pas un décret, pas un enseignement, pas un protocole qui ne s’appuie sur ce triptyque
Pour résister il nous parait essentiel de repérer quelques mécanismes essentiels de cette machine de guerre : je ne ferai que les citer brièvement :
– dé conflictualiser : pour cela on inventera les conférence de consensus: consensus mou par essence (comme en Politique d’ailleurs), élaboration de références dites adéquates, une procédure que l’on pourra appliquer sans risque et sans engagement personnel.
La question du soin aux enfants autistes en est la triste résultante et sans doute la première avancée d’une longue série
– déhiérarchiser la juxtaposition de différentes théories et l’affirmation sans cesse réitérée de l’origine multifactorielle des troubles est utilisée pour apaiser les dissensions, on les énoncera de façon linéaire, monocorde : génétique, environnementale, psychologique, biologique etc. L’être bio psycho social nous est vendu comme la norme où tout serait l’égal du tout
– Penser que la technique est neutre, alors qu’elle est toujours au service d’une idéologie
– Mettre sur le marché les processus d’évaluation : orchestrés comme un véritable rituel c’est la mise sur le marché d’un immense et tragique processus de colonisation mentale à même de nous convertir à une nouvelle religion, «celle du faire sans eux». La scène de l’évaluation, qu’elle prenne les visages de l’accréditation, de la démarche qualité ou autre évidence base médecine (EBM) est la scène d’une véritable propagande qui nous convoque tous à l’adoption d’une véritable novlangue, d’un style anthropologique dont nous devrions emprunter les voies lexicales.
L’évaluation ne croit ni aux éthiques professionnelles, ni aux régulations institutionnelles. Elle se méfie de l’humain. Elle ne veut qu’une seule chose : nous soumettre.
– médicaliser ou socialiser le fait psychopathologique : vieux débat qui est d’autant plus d’actualité aujourd’hui.
-dé spécifier : faire de la psychiatrie une discipline médicale comme les autres –
– introduire et maintenir la peur du fou : voir le discours du plus haut représentant de L’Etat, à Antony il y a près de 5 ans ; reprenant en cela ce que disait Kraeplin, le père de la psychiatrie moderne : Méfions-nous , méfiez-vous des fous, ils seront dangereux toute leur vie qui hélas sera bien longue»
– Créer un climat où dire le diagnostic et pronostic serait une fin en soi ! Alors que ces dires peuvent être les éléments qui feront du patient un prisonnier, liés par des chaines qui ne sont plus des chaines mais des mots. Et comme le disait déjà le regretté André Bourguignon, poser un diagnostic c’est tarir deux sources de l’angoisse du psychiatre : l’inconnu devant la folie et de la relation au fou.
– utiliser les dérives de la psychanalyse pour mener une offensive de grande ampleur contre la plus extraordinaire découverte du 20ème siècle concernant le fonctionnement psychique.
Vous avez sans doute compris pourquoi je vous ai parlé de Bredzinski et de la question de la transmission des savoirs : Il a raison car pour assurer leur domination les maîtres de l’époque post moderne (telle que définie par Lyottard) ont besoin pour la pérennité de leur divin marché de maintenir une domination idéologique sans faille , de convertir la majorité des humains à cette pensée technicienne sans faille. Nous devons appartenir à cette deuxième strate, bien calés avec notre savoir spécifique, cloisonné, fermé et réconfortant pour le pouvoir que nous pourrions avoir sur ceux qui nous sont confiés.
C’est une conversion douce, en apparence dépourvue de barbarie
Une conversion perverse car elle tente de nous compromettre dans le processus de notre propre exclusion.
Une conversion brutale car elle nous impose un chantage insupportable: obéis et tais-toi, obéis ou disparaît ou meurs ( la condition marrane)
C’est une conversion à une pensée qui abolit le sens, (le soignant technicien est corvéable à merci et surtout interchangeable)
Nous savons que le combat pour la reconnaissance du caractère humain de la folie est intemporel
Ce qui est temporel c’est la stratégie et la tactique à adopter en fonction du contexte socio politique, d’une part et du contexte scientifique de la discipline d’autre part, même si les deux sont intriqués d’une telle façon aujourd’hui, qu’il n’est même plus besoin de dialectique pour s’y retrouver. L’enseignement de la psychiatrie, le discours et la pratique universitaire, des pratiques inféodées à l’industrie pharmaceutique ne sont que le bras scientifique d’une exigence du marché, du diktat financier sur le fonctionnement psychique, d’un essai permanent d’assurer, sous prétexte d’une maitrise des couts de la santé publique, une maitrise de la relation , une maîtrise du psychiatre (lutte contre son indépendance ), une maîtrise même du sujet avec cette nouvelle loi qui introduit à mon sens une véritable rupture épistémologique : les soins sans consentement en ambulatoire
ALORS COMMENT RESISTER ?
La résistance individuelle, permanente, quotidienne, est sans doute au cœur de l’invention thérapeutique, du praticien comme du patient, en cabinet ou en institution.
Cette résistance au quotidien a besoin de s’appuyer sur une résistance collective.
Celle-ci parait bien sûr indispensable et pourtant elle va se heurter à d’importantes réticences voir des résistances tenaces, en nous mêmes comme chez les autres.
je ne m’étendrais pas sur la tendance la plus lourde, style : «tout cela ne sert à rien» –
En revanche, je voudrais insister sur deux modes de réticences très opératoires et contre lesquelles nous avons à affiner notre riposte et à accroitre notre vigilance :
1- combattre la nostalgie
Notre génération est parfois traversée par un dire nostalgique : « c’était mieux avant » je vous épargnerai un commentaire sur les mécanismes psychiques à l’œuvre dans ces cas si fréquents, mais pour en parler je vais revenir sur cette conversion qui nous est imposée et sur la question de l’héritage.
C’était mieux avant c’est sans doute ce que se sont dits les marranes, ceux qui furent aussi appelés les nouveaux chrétiens avec le maintien d’une foi cachée et de rituels à même de maintenir la mémoire. Cependant pour ces nouveaux chrétiens le clivage entre l’éducation chrétienne et l’héritage juif pouvait conduire à une distanciation critique, à une remise en cause de l’une et de l’autre tradition.
Car ce que le champ religieux des “ nouveaux chrétiens ” comporte de spécifique, c’est précisément cette tension vécue entre les deux religions, judaïsme et christianisme, avec les hésitations qui en résultent. De ces complexités mouvantes émergent, en définitive, un sens inédit de la relativité des croyances (comme en témoigne Montaigne), ainsi que l’esprit critique qui pour la première fois dénie leur caractère sacré aux textes bibliques, comme ose le faire Spinoza.
N’en est il pas de même pour notre pratique et son évolution depuis une trentaine d’années ? L’expression de la folie varie à travers les âges et le cadre transférentiel aussi; ainsi il serait utopique de penser, par exemple, que la question du diagnostic qui prend une telle ampleur ces dernières années n’aurait pas d’effet sur les mécanismes relationnels en jeux dans la rencontre thérapeutique et ceci quels que soient notre position ou nos dires concernant cet énoncé du diagnostic; Cela vient du dehors, du socius et nous convoque à élaborer de nouveau les conditions de notre accueil
Devant cette tentative de conversion, un immense piège nous est tendu : pour nous protéger nous pourrions être tentés de défendre avec acharnement notre territoire, repliés, narcissiques , nostalgiques et disons le tout net défaits d’avance; gardons encore cette position marrane en ligne de mire : Celle qui bricole avec l’ exigence publique (on est bien obligé de préparer dans une institution les visites de nos chers accréditeurs) tout en préservant «notre religion privée», en sachant que ce bricolage débouchera sur une nouvelle façon d’être ou de travailler.
Qui plus est, on trouve dans le marranisme, un glissement très significatif de la notion classique de conversion vers la notion beaucoup plus ouverte et indépendante de conversation intime entre des univers spirituels et des imaginaires ennemis, ou pour le moins étrangers l’un à l’autre.
Ne devons-nous pas garder en mémoire cette formidable leçon d’histoire pour mieux résister?
Abordé sous un autre angle Derrida nous dit quelque chose d’équivalent : «je me sens héritier , fidèle autant que possible » et il ajoute : « la meilleure façon d’être fidèle à un héritage est de lui être infidèle »
Il s’agit ainsi de ne pas le recevoir à la lettre comme une totalité mais plutôt de le prendre en défaut, d’en saisir le moment dogmatique, pour rester inventif, créatif.
En fait quitter les dogmes pour pouvoir élaborer des doctrines, c’est faire usage de ce savoir d’excellence dont nous parle ce cher Bredzinski
2- Mettre en garde ceux qui, parmi nous, identifient comme extrême, ou extrémiste la radicalité parfois nécessaire du discours : les extrêmes seraient insupportables, assimilés les uns aux autres
Un petit point d’histoire apparaît indispensable : le 20ème siècle a été dominé par deux événements effroyables : le stalinisme et le nazisme
Certains ont élevé le discours de symétrisation entre nazisme et stalinisme au rang d’un combat contre toutes les formes d’oppression.
Or il me semble qu’il ne faut pas céder à la symétrisation , non pas que le stalinisme soit moins ou plus grave que le nazisme mais parce qu’il est impératif de tenir compte du fait que le goulag, le stalinisme est une corruption, une confiscation éhontée de l’idéal de justice que porte le communisme tandis que dans le projet nazi , tout était dit; le pire était dans le projet même; la dissymétrie n’est donc pas dans les faits mais dans les idéaux, les projets; Les victimes du goulag , avant d’être des victimes , furent des résistants féroces à la mise en place de cette bureaucratisation barbare à même de trahir les actions, acquis et rêves de la révolution; ils furent défaits, liquidés, assassinés,; le plus célèbre d’entre eux fût poursuivi jusqu’au Mexique, lâchement assassiné tant sa seule présence représentait un danger pour les bourreaux de l’idéal communiste gardons bien cela en tête pour ne pas alors sombrer dans le discours sur les extrêmes que l’on renverrait dos à dos; et qui nous priverait de la possibilité de tenir un discours radical quand cela est nécessaire sans se faire accuser d’extrémisme.
Car les excès, ou ce qui peut apparaitre comme tel, sont parfois nécessaires, ce sont souvent des symptômes à respecter pour sortir d’un carcan où règne l’immobilisme et l’indifférence! Dans les années 70, combien de psychiatres de toutes obédiences affirmaient que le combat contre l’utilisation de la psychiatrie à de fins politiques était un combat extrémiste, qu’il valait mieux balayer devant sa porte. D’ailleurs à Honolulu l’association mondiale de psychiatrie regarda le psychiatres français représentés par Gérard Bles et Jean Ayme comme de dangereux extrémistes car tout simplement ils posaient avec le comité Français contre l’utilisation de la psychiatrie à des fins politique les questions éthiques et politiques à un niveau peut être jamais atteint et dans ses attendus et dans son action permanente, tenace, inébranlable. La libération du mathématicien Leonid Plioutch, diagnostiqué schizophrène torpide (invention diagnostique!!) fut un immense succès : Jean Ayme qui m’accueillit comme externe me disait : être psychiatre c’est être militant et Gérard Bles qui m’accueillit comme jeune psychiatre à L’AFPEP dans les année 1980 élabora avec d’autres notre charte de la psychiatrie, celle de l’AFPEP qui n’a pas pris une ride,.
Près de 40 ans après, j’ai initié il y a près de 5 ans maintenant une réunion de soignants qui refusaient d’accepter que la discours du Président de la République sur la dangerosité du fou devienne une évidence indiscutable.
Les 39 sont nés, extrêmes et extrémistes pour certains, mais surtout extrêmement surpris de réunir près de 2000 personnes dans un meeting préparé en moins de trois semaines. Meeting qui fut à l‘évidence l’acte le plus accompli de la résistance collective et unitaire en psychiatrie depuis longtemps
30 ans après la rédaction de la charte de la psychiatrie, il s’agit du même combat : celui tout simplement de la dignité, vous savez celui dont Kant dit : « tout a un prix ou une dignité. Ce qui a un prix peut être aussi bien remplacé par quelque chose d’autre, à titre d’équivalent ; au contraire, ce qui est supérieur à tout prix, ce qui par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une dignité. »
Près de 5 ans après, notre axe de réflexion et d’action se maintient : celui de conditions matérielles de l’éthique celles que Derrida appelait donc les lois de l’hospitalité celles qui permettent que nous puissions vivre en tentant de se rapprocher, voire d’entre apercevoir cette impossible de cette hospitalité universelle Le combat éthique nous fait ressentir, approcher, appréhender combien il ne peut y avoir de compromis et combien ce soucis nous renvoie à la radicalité d’une position à tenir et à soutenir.
C’est cela qui réussit à fédérer et à réunir des soignants de différents bords, toutes professions confondues ; il est indéniable que les collectifs qui se multiplient dans tous les domaines du champ social ont pour objet de briser les isolements/ou les divisions syndicales; ils permettent à de nombreux citoyens de se ré approprier un espace du dire et de l’agir, à ré inventer de nouvelles formes de réflexion et d’action. Comme des îlots de résistance démocratique dans un océan de mensonges, de trahison et de capitulation
Aussi l’existence des 39 fait-elle des vagues, la mer est agitée, elle est cependant vivifiante bien que nous soyons fatigués par ce voyage dont nous ne connaissions pas le point d’arrivée, ni la route, ni l’équipage, ni même le bateau ; mais il nous a semblé qu’il nous fallait partir pour se lancer dans cette formidable traversée.
Ces deux points rapidement évoqués, parmi d’autres, allient complexité et radicalité, que je considère comme inéluctablement liées à l’époque actuelle
–Résister collectivement nous demande une intervention à deux niveaux :
– contre la machine ultra libérale et son relais gouvernemental avec ses attendus destructeurs et ses effets ravageurs sur l’existence même de l’humain,
– contre nos chers collègues , notamment nombre d’universitaires qui épousent , à leur insu ou de leur plein gré, ce discours éminemment réducteur; en soutenant un discours d’imposture : car il s’agit bien là de falsification et de mensonge, quand on se dit psychiatre et que l’on ose affirmer au début du 21ème siècle, que par exemple soigner revient principalement à faire et à énoncer un diagnostic, que le psychisme et le cerveau c’est du pareil au même, que l’inconscient on s’en fout, que tel patient devra prendre des médicaments à vie, que la dépression a comme unique origine des dysfonctionnements biologiques ou génétiques etc. Nous ne pouvons plus nous taire devant cette prévarication organisée, puissante, qui reçoit l’aval du prestige, du pouvoir et de la manne financière : nous ne pouvons plus accepter la décapitation clinique de l’abord du sujet ( Pierre Sadoul) car alors nous serions les complices de se «faire sans eux » , propre à organiser la nouvelle exclusion des temps post modernes
En conclusion : à l’époque actuelle que j’ai désignée par ailleurs comme celle des trois P : Preuve, peur et prédiction, éléments constitutifs du discours dominant, opposons l’éthique qui est l’hospitalité et qui en psychiatrie peut s’énoncer ainsi : éthique du doute, de l’engagement, du risque, ces trois termes étant dialectiquement liés
Celle qui nous permet de combattre tous les réductionnistes, celle qui nous permet de nous dégager du face à face morbide et mortifère que Patrice Charbit nous avait présenté l’année dernière : ce fameux balancier entre l’organique et le psychique
Alors peut être qu’au delà des notions de complexité et de radicalité, la question du paradoxe pourrait nous permettre de nouvelles ouvertures. Ce sera sans doute l’objet d’un prochain travail
Mais écoutons Thomas Szasz : « Si vous croyez être jésus, ou si vous croyez avoir découvert un remède contre le cancer ( et que ce n’est pas vrai) ou que vous croyez que vous êtes persécutés pas les communistes et que ce n’est pas vrai, alors il est probable que vos croyances seront interprétées comme des symptômes schizophréniques. Mais si vous croyez que le peuple juif est le peuple élu, que Jésus est le fils de Dieu ou que le système communiste est le seul système scientifique moralement juste alors on interprétera cela en rapport avec ce que vous êtes : juif, chrétien ou communiste
C’est pourquoi je pense que nous ne découvrirons les causes chimiques de la schizophrénie que lorsque nous découvrirons les causes chimiques du judaïsme, de la chrétienté ou du communisme; ni avant ni après »
Je pense que le combat pour l’hospitalité de la folie est au cœur de notre praxis ; aujourd’hui comme hier ou demain. Le sens de ce combat est clair : être du côté de nos patients, être avec eux, faire avec eux.
Ce combat ne sera jamais victorieux car toujours en devenir, qu’il n’aboutira jamais car il est impossible d’offrir l’hospitalité à la folie, on ne peut que tendre vers comme pour la démocratie ou pour la laïcité.
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Dr Hervé Bokobza
> Quelle hospitalité pour les autistes ?
Quelle hospitalité pour les autistes ?
Ce texte polémique, et initialement présenté lors du meeting du 1° Juin 2013 concluant les Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial, s’inscrit dans une interlocution avec les intervenants qui avaient précédé : Laure Murat, Pierre Dardot et Jean Oury.
Ceux-ci ayant très largement « déblayé le terrain » et éclairci la situation, je renvoie chacun à leurs propos déjà publiés pour deux d’entre eux : Laure Murat et Pierre Dardot.
Ce qui nous a choqués et déterminés en toute hâte à modifier l’organisation de ces Assises pour provoquer ce meeting unitaire, se trouve déployé et précisé dans leur analyse critique de la rhétorique et des enjeux politiques du plan Autisme 2013, dans son écart et son articulation étrange avec les propos publics de Marie Arlette Carlotti insultant, en tant que ministre, les pratiques s’appuyant sur la psychanalyse.
Oui il s’agit d’une entreprise délibérée et explicite d’exclure la psychanalyse et la Psychothérapie Institutionnelle, autrement dit tout un champ du savoir humain qui a construit notre modernité, pour laisser place à un mode de pensée et d’action réducteur et exclusif, un véritable rouleau-compresseur qu’il s’agit de stopper.
Oui les recommandations de la HAS contre laquelle nous nous insurgions lors de notre précédent meeting le 17 Mars 2012 à Montreuil, constituent le pivot de ce plan qui prend prétexte de la détresse des familles pour imposer un dispositif extrêmement construit à tous les niveaux. Un monstre bureaucratique qui s’impose, remarquons le par la menace, mais aussi et surtout par les processus de formatage des « soignants », qui deviendraient, s’ils obéissent à de telles procédures, de simples « exécutants aux ordres ». Et qui seraient à chaque étape évalués, contrôlés par toute une série de supervisions et de certifications dont on voit aujourd’hui ouvertement l’aspect intrusif dans les pratiques de chacun. Nous avons critiqué depuis nos débuts ces processus de certification s’avançant au nom du bien et prétendant garantir les prétendues « bonnes pratiques » en s’en tenant prétendument à la forme. Nombre d’entre nous s’épuisent chaque jour à tenter de traduire leur travail dans cette novlangue appauvrissante, puisque nous sommes contraints à passer sous les fourches caudines des certifications si nous voulons continuer à faire notre travail soignant en institution.
Aujourd’hui un masque tombe bruyamment : ces certifications vont intervenir explicitement sur le fond, c’est-à-dire sur la relation soignante, sur la prise en charge avec ce qu’elle suppose à chaque fois de prise en compte de la singularité, avec aussi la part d’invention et de création qui fait la difficulté mais aussi la richesse passionnante de nos métiers. Nous travaillons avec des personnes prises dans une histoire sur plusieurs générations, un réseau de relations humaines et sociales, et aucune approche de cette complexité ne peut prétendre être univoque et s’imposer à tous et en toutes circonstances.
Ainsi un certain nombre d’entre nous, et j’en suis, construisent leur pratique en s’appuyant sur la psychanalyse et la Psychothérapie Institutionnelle, mais il ne nous viendrait pas à l’idée d’en faire une approche exclusive !
Et nous nous insurgerions de la même manière contre une telle prétention totalitaire !
De plus face à la grande détresse de ceux que nous accueillons, qui oserait prétendre que des abords multidimensionnels ne sont pas indispensables ?
Chaque jour il m’arrive de prescrire des psychotropes, même si j’essaie d’en faire un usage bien tempéré, pour pouvoir apaiser la trop grande souffrance, chercher le contact, le garder et nouer des relations de confiance préalables à toute possibilité de soin relationnel.
C’est cette posture se réclamant des lois de l’hospitalité qui nous parait le soubassement, le socle d’une psychiatrie à reconstruire sans négliger aucun des apports de la biologie, des sciences sociales, de la philosophie etc…
Cette liste n’est pas limitative par principe, et c’est cet hétérogène-Jean Oury le définit comme un hétéroclite travaillé- qu’il est toujours indispensable de maintenir comme un ouvert riche de potentialités.
On m’a appris à la Faculté de médecine, il y a déjà longtemps à prescrire, mais ce que j’ai appris de réellement opératoire s’est effectué sur le terrain, au contact des équipes avec lesquelles j’ai travaillé, avec les patients qui ont été mes vrais maitres en psychiatrie dans les espaces de vie quotidienne et de club thérapeutique. C’est toute la dimension d’un Collectif de travail qui inclut tous ceux qui concourent aux soins, mais aussi les patients qui peuvent, si on leur en donne la possibilité, participer de la construction de l’espace thérapeutique.
Ce propos pourrait paraitre utopique si je ne vivais pas quotidiennement cette pratique, comme tous ceux qui s’engagent à leur manière à chaque fois particulière dans cet enjeu d’un soin relationnel qui constitue le lieu de la « fabrique du soin », celui où nous pouvons rencontrer l’autre. Et cela vaut pour le collectif comme pour les rencontres apparemment les plus individuelles.
Or ce plan autisme 2013, et ces recommandations de la Has sont exactement antagoniques à tous ces préalables nécessaires pour construire un tel espace thérapeutique. D’autres que moi, je pense bien sûr en premier lieu à Pierre Delion, ont pu montrer le caractère opératoire d’une « psychiatrie intégrative » avec les personnes souffrant d’autisme ; et pour lesquelles les soignants usent de toutes les possibilités en leurs moyens pour entrer en contact, réduire la souffrance et les automutilations, aider la personne à l’accès au langage et aux acquisitions.
Il est complétement absurde d’opposer psychanalyse et éducation : Anna Freud, Françoise Dolto pour parler des plus célèbres ont consacré leur vie à tenter d’articuler ces approches hétérogènes et complémentaires.
Et quand nous travaillons avec des patients désinsérés par leur maladie, pour retrouver un logement qu’ils puissent habiter, au sens fort de ce terme, quand nous les aidons à gérer leur budget et à s’inscrire dans des échanges sociaux, quand nous partageons avec eux des moments de vie quotidienne, des repas ou des fêtes, nous travaillons dans une complexité de registres qui interdit toute prétention à une vérité exclusive. Aujourd’hui on nous présente une Vérité d’Etat garantie par la HAS qui prétend s’appuyer sur des avancées scientifiques et même sur une recherche dont on connaitrait par avance les résultats ! On n’avait jamais rien lu d’aussi grandiose depuis l’époque du génial camarade Staline !
Or cette Vérité Ultime et exclusive se trouve dans le plan « fédérée » explicitement par la fondation Fondamental, que le film de Philippe Borrel (« Un monde sans fous ») nous avait montrée dans sa fondation entre des politiciens de droite, des bio-psychiatres quelque peu fanatiques, et quelques savants qui paraissaient bien illuminés…
Il semble bien hélas que cette Fondation ait donc pris le pouvoir sur toute une partie de l’appareil d’Etat au point de lui dicter un plan totalement calqué sur ses positions et son appareil de formatage.
Il semble aussi que la gauche de gouvernement se soit laissée convaincre par ce discours pseudoscientifique que les meilleurs chercheurs en neuroscience ont pourtant déjà démonté : qu’on se rappelle entre autres les contributions de François Gonon et de André Coret lors du meeting de Montreuil ainsi que pendant ces Assises, leurs publications lisibles par toute personne souhaitant s’informer de l’état de la science! Et de l’imposture de la psychiatrie qualifiée de « bulle spéculative » par François Gonon dans la revue Esprit de novembre 2011.
Il faut aussi insister sur un point crucial : il ne s’agit en aucune manière pour nous de proposer un retournement en mettant une autre orientation, telle la psychanalyse actuellement désignée comme un épouvantail, en position de vérité ultime. Un tel retournement laisserait intacte cette idée totalitaire d’une Vérité d’Etat, alors qu’il faudrait préconiser la plus large ouverture à la recherche et à l’inventivité dans le soin et la formation.
Et nous serions enchantés d’ailleurs que des avancées pratiques se produisent dans le domaine biologique : mais pour le moment cela reste de l’ordre de l’imposture, comme nous avions pu le lire et le dénoncer dans le préambule de la loi du 5 Juillet, avec ces médicaments antipsychotiques qui prétendent de façon mensongère en finir avec le « déni des troubles », voire en finir avec la folie !
Pour autant certains patients, certaines familles ne veulent en aucune manière d’une thérapie s’appuyant sur la parole, et il s’agit absolument de respecter cette possibilité : car la thérapie forcée, la parole imposée c’est aussi totalitaire voire plus que les médicaments sous contrainte en ambulatoire !
Ce qu’il s’agit de soutenir : c’est la possibilité la plus grande de choix pour les patients, les familles et les professionnels. Un choix éclairé par un autre discours que celui de la propagande des laboratoires pharmaceutiques qui trame et finance cette HAS dont les décisions sont contestées dans bien d’autres domaines : maladie d’Alzheimer, taux de cholestérol etc… en vue de prescrire des médicaments aussi couteux qu’inefficaces ou dangereux.
Des collègues médecins ont contesté ces recommandations et ont eu à plusieurs reprises gain de cause : ainsi l’association des psychiatres d’intersecteurs (l’API) a refusé récemment de produire une recommandation sur « le syndrome d’hyperactivité chez l’enfant » en arguant de l’inexistence d’une telle entité inventée essentiellement pour prescrire de la ritaline à un enfant sur 10 aux USA.
Il nous est donc possible de contester et même de récuser des recommandations purement idéologiques de cette HAS, dans la mesure où elles sont absolument non scientifiques contrairement à ce qu’elles prétendent, et qu’elles vont à l’opposé de tout ce qui fait la richesse et la diversité de notre clinique et de la réalité psychique de chaque personne.
Autrement dit il ne faut pas laisser passer les déclarations démagogiques d’une ministre sous prétexte qu’elles recevraient l’assentiment d’une partie des familles. D’autres groupes de familles, comme l’association « la main à l’oreille » mènent le combat à nos côtés, et à leur manière, pour des soins ouverts et de qualité : au nom de quoi ces familles ne mériteraient-elles pas d’être reconnues et prises en considération ?
La démocratie ne consiste certainement pas à écraser les minoritaires sous le poids du plus grand nombre, et « d’homogénéiser » les pratiques pour que tout soit conforme à une norme d’Etat.
Nous savons depuis le 9 Mars 2012 la volonté, déclarée dans le journal l’Express, du président de la HAS de généraliser ses « recommandations » à tout le champ psychopathologique : aujourd’hui l’autisme, demain les bipolaires et les schizophrènes …
Il suffira à chaque fois de prétendre à une pseudo-découverte scientifique pour vouloir imposer un traitement formaté des patients considérés comme un tas de molécules et de neurones !
Répétons-le une fois de plus : quand bien même des troubles génétiques, biologiques seraient avérés dans une pathologie mentale, cela ne signifierait en aucune manière que la personne en souffrance serait dépourvue de vie psychique et d’inconscient. Ou alors nous nous dirigerions tout droit vers ce que Tony Lainé appelait en son temps une psychiatrie animalière, une zoo-psychiatrie.
Pour toutes ces raisons, et pour bien d’autres, il est important de nous mobiliser ensemble contre ce plan qui est lourd de menaces cette fois tout à fait explicites. C’est toute la possibilité des soins psychiques qui se trouve mise en danger par un tel dispositif qui marque le début d’une destruction organisée d’une psychiatrie fondée sur des valeurs humaines de solidarité et d’hospitalité.
Il est essentiel enfin que soient promus des lieux d’accueil pour les personnes autistes, ce qui implique en premier lieu des moyens, mais surtout la nécessité d’une politique de soins tenant compte de l’infinie diversité des situations et de l’articulation indispensable des différentes approches thérapeutiques et éducatives existantes et à venir.
Pour le Collectif des 39
Dr Patrick Chemla
Psychiatre et psychanalyste, chef de service,
Centre Antonin Artaud Reims
Juin 2013
> Quelques réflexions à partir du troisième plan autisme
Le troisième plan autisme paru ce mois de Mai 2013 est un pur produit de la pensée novlangue, dicté par des opposants farouches à la psychanalyse et à la pédopsychiatrie de service public. Son contenu est rempli de « non surprises » et aurait très bien pu être annoncé par Valérie Létard dans le gouvernement précédent. Là, c’est pire encore que ce que l’on aurait pu imaginer, puisque les politiques que nous avons élus se comportent en porte paroles d’un seul point de vue, sans compter les commentaires indignes que madame la ministre des handicapés a tenu à l’occasion de sa sortie, entourant cet événement d’une nouvelle atmosphère de chasse aux sorcières dont nous n’avions absolument pas besoin.
Ne pouvant évidemment reprendre l’ensemble de ce document, je souhaite évoquer quelques points particuliers qui m’ont parus révélateurs d’un climat de vil règlement de compte plutôt qu’annonciateurs d’une nouvelle alliance des différents praticiens, nécessaire à la prise en charge des enfants concernés et au soutien de leurs parents.
La pédopsychiatrie de service public, en charge des problèmes sanitaires des enfants autistes n’existe tout simplement plus dans le rapport, et la psychiatrie de secteur, invention dont la France peut s’enorgueillir à juste titre n’est citée qu’une seule fois, et encore, en tant qu’ « équipe hospitalière de pédopsychiatrie ». Les enfants autistes et leurs parents iront dans les CAMSP et les CMPP, parfois dans les établissements médicosociaux, mais n’iront pas voir le pédopsychiatre de secteur dans son CMP, alors que la psychiatrie de secteur est toujours la modalité légale d’organisation de la psychiatrie française, et que cette pathologie infantile est encore, pour combien de temps, du ressort de cette spécialité médicale, et enseignée dans les facultés de médecine par les professeurs de pédopsychiatrie.
Sous le couvert d’un libéralisme de bon aloi, la recherche, qui semble un axe essentiel pour nous tous, suit une ligne en contradiction avec tout projet scientifique : il est déjà précisé à l’avance ce que les chercheurs doivent trouver, des étiologies génétiques et des marqueurs biologiques, avant même d’avoir envisagé l’ensemble des pistes à suivre, notamment épigénétiques, voire évoqué leur complémentarité avec les premières. Certaines de ces hypothèses sont purement et simplement niées et passées sous silence, ce qui est une autre manière de définitivement condamner leur existence même, tandis que d’autres sont déjà présentées comme des résultats scientifiques avérés, alors qu’ils ne le sont pas.
La prévention à dix huit mois est présentée comme un scoop qui devrait enfin venir réparer les dégâts faits par « les pédopsychiatres, infiltrés par la psychanalyse depuis quarante ans » (commentaires de la ministre des handicapés), qui en ont empêché la mise en place. Tous les travaux en langue française parus à ce sujet sont tout simplement passés sous silence une fois encore, alors qu’ils contiennent de nombreuses recherches, pratiques et résultats précieux à ce propos. De plus, la question n’est pas si simple que le plan nous l’annonce, car plusieurs diagnostics sont possibles lorsque le pédopsychiatre se trouve devant un tableau de syndrome autistique survenant chez un bébé, et il est alors difficile d’annoncer un diagnostic d’autisme à des parents quand, quelques mois plus tard, il s’avère qu’il s’agissait en réalité d’une dépression grave, d’un trouble sensoriel ou d’une déficience. Ceux qui n’ont pas rencontré dans leur pratique ces problématiques peuvent facilement donner des leçons de prévention générale !
Les TED/TSA doivent tous emprunter le chemin de l’école. Soit ! La loi de 2005 est certes généreuse, mais le gouvernement qui l’a fait voter a simplement oublié de fournir les moyens ad hoc pour faire vivre ce bel effort d’inclusion. La psychiatrie de secteur a toujours joué l’intégration scolaire lorsqu’elle était possible, et a soutenu les enseignants et les parents pour la réussir. Mais où sont les moyens pour inclure à l’école tous les enfants concernés ? Les enseignants ont-ils été invités à donner leur avis sur cette politique intéressante mais nécessitant d’autres aménagements que les seules injonctions parentales en appui sur une loi sans moyen de l’appliquer ? Pour ma part, j’enseigne depuis de nombreuses années à mes étudiants en médecine et à tous les professionnels concernés par l’autisme que le trépied sur lequel repose la prise en charge des enfants TED/TSA est : « l’éducatif toujours, le pédagogique si possible et le thérapeutique si nécessaire ». Mais la formulation « le pédagogique si possible » ne vaut que si d’autres formules sont trouvées pour les enfants qui ne peuvent en bénéficier, et notamment les établissements du médicosocial (IME), ainsi que les hôpitaux de jour qui doivent apporter à l’enfant une possibilité pédagogique en rapport avec leur niveau cognitif.
Autre inconvénient majeur : l’extension du modèle TED/TSA à toutes les pathologies développementales des enfants, et notamment aux enfants appelés « dysharmoniques » par Misès, qui sont désormais recouvertes par la catégorie TED Non Spécifiés (TEDNOS). Si la prise en charge des premiers peut être améliorée par les recommandations HAS ANESM (et encore faudrait-il se mettre d’accord sur les dérapages interprétatifs des résultats statistiques exposés, et épinglés par l’éditorial de la revue Prescrire d’avril 2013), il n’en est rien des seconds, alors que leur prévalence est nettement supérieure à celle des premiers. Il s’agit, ni plus ni moins d’une OPA sur l’ensemble des enfants présentant un trouble envahissant du développement et sur leurs parents, pour augmenter le rapport de force en faveur d’une position manichéenne d’exclusion des points de vue différents et des pratiques institutionnelles portées par les équipes de pédopsychiatrie.
Enfin, la référence constante aux recommandations de l’HAS/ANESM est affligeante lorsque l’on sait l’écart qui existe entre les prétentions scientifiques qu’elles affichent et la réalité de leurs résultats objectifs.
Voilà déjà quelques éléments que je peux livrer à votre réflexion pour montrer en quoi les troisième plan autisme est en fait une injonction destinée à détourner les moyens d’une pédopsychiatrie de service public jetée aux orties par ses propres ministres de tutelle, vers des pratiques prônées comme efficaces, sans prendre en compte la plus élémentaires des réalités : si certains enfants autistes n’ont besoin que de pratiques éducatives et pédagogiques, d’autres ont également besoin de soutiens thérapeutiques du fait de leurs comportements et si le service public n’existe plus ce ne sont pas les quelques places de « répit » qui sont créées qui vont répondre aux problèmes posés par les psychopathologies autistique et psychotique, notamment en cas de « comportements-problèmes ».
Mais je souhaite reprendre rapidement quelques étapes de l’histoire récente des enfants autistes pour mieux éclairer les positions scandaleuses exposées par la ministre des handicapés à l’occasion de la sortie du troisième plan, qui montrent à l’envi sa méconnaissance du problème qu’elle prétend traiter.
L’autisme décrit en 1943 par Kanner constituera le point de départ d’une prise en considération scientifique médicale des enfants concernés. Les secteurs de pédopsychiatrie créés en 1972, et la pédopsychiatrie universitaire en 1973, permettront de développer des structures de soins adaptés à ces pathologies infantiles, notamment par la création du concept d’hôpital de jour. Ce dispositif permet à l’enfant de venir se soigner et d’apprendre dans la journée sur des horaires comparables à ceux de l’école et ensuite à rentrer chez ses parents. A l’époque, seules les équipes de pédopsychiatrie se mobilisent pour prendre en charge ces enfants. Mais le manque de moyens suffisants et les réticences de certains psychanalystes n’ayant pas pris suffisamment en considération les caractéristiques de ces pathologies archaïques ne donnent pas à ces équipes la possibilité de développer davantage ces prises en charge en intégrant les aspects éducatifs et pédagogiques, autant qu’il aurait fallu. C’est l’époque des orientations de nombreux enfants vers le médicosocial. Les pédopsychiatres plaident pour une plus grande intégration à l’école, mais le temps d’une loi allant dans ce sens n’est pas encore venu. Toutefois, un certain nombre d’équipes ouvertes commencent à articuler les approches éducatives, pédagogiques et thérapeutiques (Jacques Constant en sera un pionnier à Chartres avec Catherine Milcent). Simone Veil va alors déclencher un mouvement à partir du politique et sur la demande de nombreuses familles qui ne trouvent pas de réponses pertinentes pour leur enfant. Un mouvement va ainsi se développer sous le nom de pédopsychiatrie intégrative, et permettre à de nombreuses équipes de pédopsychiatrie de se réformer pour aller dans ce sens des complémentarités nécessaires en fonction de chaque enfant.
Dans la période plus récente, des attaques dirigées vers certaines techniques (packing, pataugeoire, psychothérapie) sont organisées par certaines associations de parents et visent à sensibiliser l’opinion publique en recourant à des méthodes de désinformation très élaborées mais indignes de notre démocratie. Des députés de droite comme de gauche se mettent en tête d’interdire la psychanalyse dans l’autisme. Le sommet sera atteint dans les recommandations de l’HAS parues en mars 2012. Si certaines parties de ce texte sont intéressantes et acceptables de façon consensuelle, la partie concernant les prises en charge est un véritable traquenard intellectuel puisqu’elle prétend s’appuyer sur ces considérations scientifiques, alors que la preuve est faite depuis qu’il n’en est rien. Si la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle sont jugées non consensuelles, et à ce titre disqualifiées de fait, la packing se voit interdit sauf dans le cadre de la recherche que je mène à Lille dans le cadre d’un PHRC accepté sur le plan scientifique par le ministère de la santé et de la recherche et sur le plan éthique par la commission de protection des personnes (CPP).
Le troisième plan autisme paraît alors que la majorité politique a changé et que nous attendions de la nouvelle majorité une capacité à dépasser ces conflits délétères pour enfin partir sur des bases redéfinies dans un esprit d’ouverture et de complémentarité. Il n’en a rien été, et nous voyons se déployer sous nos yeux, les triomphes ordinaires du lobbying des plus forts et des plus organisés alliés à ceux d’une démagogie jamais encore atteinte, surfant sans problème sur la souffrance des familles.
Nous sommes aujourd’hui confrontés à une problématique complexe qui peut être éclairée par plusieurs niveaux d’analyse.
Tout d’abord, au niveau sociétal, le procès en sorcellerie fait à la psychanalyse devrait être instruit contre des psychanalystes qui n’ont pas su accueillir avec le respect humain que l’on doit dans nos métiers aux personnes qui souffrent psychiquement. Lorsqu’un patient se plaint d’un chirurgien, fait-il un procès à la chirurgie ? Ceux qui payent aujourd’hui injustement cette haine ne font que tenter dans leurs pratiques, chacun à leur manière, non pas de psychanalyser les enfants autistes, mais d’utiliser les conceptions psychanalytiques dans leurs réflexions et leurs pratiques relationnelles autour des enfants autistes, et quand la possibilité se présente, d’adapter les dispositifs de soins en tenant compte de ces avancées dans la prise en charge, et ce, toujours en alliance avec les parents. Si la psychanalyse a été importante dans la formation de nombreux pédopsychiatres, en aucun cas elle n’a été la seule, et beaucoup d’entre nous tentons d’articuler les hypothèses neuroscientifiques avec les hypothèses psychopathologiques dans le cadre des secteurs de pédopsychiatrie.
Ensuite, sur le plan politique, le passage progressif, trop rapide à mes yeux, d’une démocratie participative à une démocratie médiatique, met sur le marché informatif beaucoup d’éléments qui se présentent comme scientifiques alors qu’il n’en est rien. Nous savons que les discussions sur des sujets comme l’autisme deviennent volontiers passionnelles. Et le circuit des pseudo-discussions sur les forums qui sont « occupés » par des groupes bien organisés pour en saturer les contenus n’est pas de nature à favoriser une vraie dispute au sens scientifique du terme. Les attaques « ad hominem » remplacent les arguments scientifiques, et je sors d’un combat sur le packing où j’ai pu mesurer à quel point la passion destructrice tient souvent lieu de pensée. En fait il s’agit probablement d’une défense contre l’angoisse qui consiste à relayer ad libitum, sur le modèle de la publicité, les messages destructeurs pour terrasser l’adversaire intellectuel, ce qui évite d’avoir à penser soi-même.
Enfin, la surdétermination économique ne fait pas de doute dans ce conflit majeur actuel. Il me semble qu’il serait intéressant de la part des politiques de dire qu’ils disposent de telle somme pour résoudre la question des TED/TSA, et qu’il faut se mettre autour d’une table pour répartir la mise après des discussions démocratiquement organisées. Or ils ont choisi de désigner un bouc émissaire, le service public de pédopsychiatrie, de le disqualifier, de le détruire et pour y arriver d’utiliser toutes les armes, mêmes celles qui ne sont pas autorisées, pour lui prendre ses crédits, et les « transférer » à ceux qui se présentent comme les « vrais scientifiques ». Pas de chance pour nous, nous incarnons le bouc émissaire, et cet appel au lynchage que la ministre des handicapés a organisé à l’occasion de la sortie du troisième plan n’est pas digne de nos démocraties.
Nous devons faire savoir qu’il s’agit d’une imposture, et nous devons continuer à suivre notre chemin des complémentarités nécessaires dans ce domaine de l’autisme, comme dans tous ceux des sciences médicales dans lesquelles la souffrance ne se réduit jamais à la solution d’une équation mathématique.
Villejuif, 31 mai et 1er juin 2013
Quelques réflexions à partir du troisième plan autisme
Pierre Delion
Soutien de Mme A. Hazan Maire de Reims
Mesdames et messieurs,
Retenue à Reims pour l’organisation des Fêtes Johanniques, je ne peux être présente aujourd’hui à vos côtés, à mon grand regret. J’ai néanmoins souhaité vous transmettre ce message par lequel je tiens à renouveler une nouvelle fois mon soutien au « Collectif des 39 » et aux actions qu’il porte.
Cela fait maintenant de nombreuses années que la psychiatrie française est au cœur de la tourmente. Cela fait des années que la possibilité même du soin psychique est malmené, que le personnel soignant est humilié et les patients atteints dans leur dignité.
Aujourd’hui, nous sommes enfin sortis d’une longue période douloureuse, marquée à mes yeux par le terrible et intolérable discours de l’ancien Président de la République, prononcé à Antony en décembre 2008.
Le pacte républicain qui fonde la France est fondé sur une idée simple : que chaque citoyen de ce pays, peu importent ses origines, son handicap, sa situation sociale, sa condition sanitaire, chaque citoyen possède ce droit le plus immédiat qui est celui de la reconnaissance de son humanité.
La valeur qui nous rassemble, la valeur qui fait société : c’est l’égalité.
Or cette égalité est trop souvent remise en cause, précisément dans le domaine où elle devrait être la plus protégée : celui de la santé mentale.
Il n’est pas acceptable que des patients atteints de troubles psychiatriques puissent être stigmatisés parce que notre société s’abandonne et se perd dans une idéologie sécuritaire.
Mais il n’est pas plus acceptable que ces mêmes patients ne puissent plus bénéficier d’une prise en charge relationnelle et humaine décente parce qu’adaptée à la situation singulière de chacun.
Je crois que ces Assises Citoyennes sont l’occasion d’appeler encore et toujours à la refondation de la psychiatrie en France. L’occasion de rappeler inlassablement qu’il en va de la dignité humaine et de la lutte contre l’exclusion.
Le nouveau gouvernement doit entendre ce qui se joue ici et prendre la mesure des menaces qui pèsent aujourd’hui sur la possibilité même du soin psychiatrique. Si nous voulons sauvegarder un système de soin fondé sur la solidarité, l’humanité et l’hospitalité, alors il est plus que jamais nécessaire de changer durablement et profondément avec l’idéologie qui a prévalu jusqu’alors.
Soyez assurés de mon entier soutien à cette démarche que nul autre que vous ne porte aujourd’hui avec autant de force et de vigueur.
Adeline Hazan
L’État n’a pas plus à définir la «vérité historique» que la «vérité scientifique»
L’État n’a pas plus à définir la «vérité historique» que la «vérité scientifique»
06 juin 2013 | Par Les invités de Mediapart – Mediapart.fr
Pour la chercheuse en histoire Laure Murat, quand une ministre dicte ce qui doit être enseigné en matière de traitement de l’autisme, c’est tout aussi choquant que lorsque l’Etat a voulu obliger les historiens à reconnaître le rôle « positif » de la colonisation.
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Il y a un mois, Patrick Chemla m’a proposé de participer à ces Assises et m’a demandé si, à titre d’historienne (et plus spécialement d’historienne de la psychiatrie), j’aurais été intéressée d’intervenir à propos du Troisième Plan Autisme. Comme beaucoup, j’avais été choquée par les propos de Mme Carlotti condamnant la psychanalyse au profit des « méthodes qui marchent », précisant : « Que les choses soient claires : n’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler » (Le Monde, 2 mai 2013). Cette phrase, qui a été beaucoup reprise – à juste titre –, est d’autant plus frappante qu’elle dit haut et fort ce que le rapport s’évertue à diffuser mais de façon beaucoup plus perverse, comme l’eau qui dort, sans l’énoncer une seule fois.
N’étant ni médecin, ni psychiatre, je n’ai aucune qualification pour me prononcer sur l’autisme. Mais je suis professeure à l’université et le rapport aborde précisément l’enseignement et la recherche, domaines sur lesquels je me concentrerai, en prenant soin de distinguer le discours implicite du discours explicite – la langue de la bureaucratie requérant d’autant plus d’attention du point de vue rhétorique que sa médiocrité poétique, souvent lénifiante, est, contrairement à ce qu’on pourrait croire, très élaborée et très signifiante politiquement.
On peine en général à juger des textes qui, en apparence, ne se réclament d’aucune théorie. Mais c’est oublier que l’absence de théorie est déjà une théorie. De même, d’un point de vue lexical, l’absence de certains mots est au moins aussi révélatrice que l’emploi répété de certains autres. Que les mots « psychanalyse » ou « psychothérapie », par exemple, ne soient pas prononcés une seule fois sur les 121 pages du Troisième Plan Autisme (2013-2017) me semble plutôt être une revendication idéologique en creux que le fruit d’une étourderie des rédacteurs. Car on sait bien que la réduction au silence est une méthode beaucoup plus efficace qu’une attaque frontale, dont les arguments pourraient être soumis à la discussion et au débat. En parvenant – car c’est une manière de tour de force – à ne citer ni la psychanalyse, ni la psychothérapie institutionnelle, le rapport entérine, comme une évidence, leur disparition de fait dans le paysage intellectuel. Le silence joue ici le même rôle qu’un énoncé performatif, qui « acte » une éradication : ce qui n’est pas nommé n’existe pas – ce que la presse n’aurait peut-être même pas relevé, n’était la déclaration martiale de Mme Carlotti, que j’interprète comme une « gaffe politique », à la limite du lapsus, officialisant ce qu’il fallait stratégiquement continuer à taire.
De même qu’il y a réduction au silence de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle, il y a, dans le rapport, suremploi de certains termes. Le mot « cognitif » (diversement accordé), par exemple, est prononcé vingt-six fois, loin derrière, il est vrai, l’expression « recommandations de la HAS » qui ne compte pas moins de cent huit occurrences.
En gardant ces remarques lexicales en tête, la lecture des passages consacrés à l’enseignement supérieur et à la recherche s’avère d’autant plus éclairante. Je lis par exemple, p. 15 : « (…) les universités ont un rôle important à jouer pour déployer de nouvelles formations respectant les recommandations de la HAS et de l’ANESM. » Et deux phrases plus loin: « Les licences professionnelles permettront aux étudiants de découvrir la diversité des méthodes existantes compatibles avec les recommandations de la HAS et de l’ANESM et de pouvoir ensuite, grâce aux compétences acquises, effectuer les choix adéquats en fonction des besoins spécifiques de chaque situation. Ces licences pourront également favoriser le développement de cursus articulés avec d’autres formations diplômantes, notamment éducateurs spécialisés. » (1)
« Les nouvelles formations respectant les recommandations de la HAS », « la diversité des méthodes existantes compatibles avec les recommandations de la HAS »… Il ne faut pas être grand clerc pour observer que la pluralité affichée des positions (nouvelles formations, diversité des méthodes existantes, besoins spécifiques de chaque situation, développement de cursus) est une pluralité faussée, puisqu’elle est en réalité réduite aux « recommandations de bonne pratique » de la HAS publiées en 2012, qui concluaient à la non-pertinence des interventions fondées sur l’approche psychanalytique et la psychothérapie institutionnelles (2). Prôner la diversité, dans ce cas, c’est donc prôner la diversité dans un seul domaine scientifique, les sciences cognitives et comportementales. C’est un peu comme si je disais vouloir étudier la diversité des couleurs de cheveux… parmi les blonds.
Un même principe préside à la partie consacrée au renforcement de la recherche, mais formulé différemment et, pour tout dire, de façon plus explicite : « Cette action vise à renforcer la recherche sur l’autisme dans le domaine de la biologie, des sciences cognitives, et des sciences humaines et sociales (3). »
Les actions envisagées sont au nombre de quatre :
« 1) Promouvoir la recherche sur les marqueurs précoces et le suivi évolutif de l’autisme (bio-marqueurs, données de l’imagerie cérébrale) en l’articulant à l’analyse clinique, cognitive et comportementale.
2) Promouvoir la recherche sur les mécanismes moléculaires et cellulaires à l’origine de l’autisme.
3) Promouvoir la recherche cognitive sur l’autisme (…) [et, en particulier] développer et affiner divers modèles (theory of mind, etc.)
4) Etudier les dispositifs de remédiation (…) (4) »
Traduction : seules la biologie et les sciences cognitives et comportementales (citées deux fois) peuvent apporter une réponse à l’autisme. Les « divers » modèles étudiés, comme la theory of mind, appartiennent exclusivement à ce même domaine.
Ces deux passages me paraissent exemplaires d’une réflexion à mener sur le rôle et l’intervention de l’Etat dans la formation universitaire et dans la recherche en général, problème qui s’est récemment cristallisé, en Histoire, avec la polémique autour des lois mémorielles. J’en rappellerai rapidement la genèse et les enjeux. Le 12 décembre 2005, Pierre Nora lançait une pétition, « Liberté pour l’histoire », signée entre autres par Pierre Vidal-Naquet, Paul Veyne et Elisabeth Roudinesco. L’appel s’insurgeait contre les procédures judiciaires visant des historiens, dont le travail était entravé par une série de lois (la loi Gayssot, la loi Taubira, la loi du 29 janvier 2001 portant reconnaissance du génocide arménien ou celle du 23 février 2005 demandant au programmes scolaires de reconnaître le « rôle positif de la présence française outre- mer, notamment en Afrique du Nord », etc.), lois qui « ont restreint la liberté de l’historien, lui ont dit, sous peine de sanctions, ce qu’il doit chercher et ce qu’il doit trouver, lui ont prescrit des méthodes et posé des limites. » Le collectif demandait en conséquence « l’abrogation de ces dispositions législatives indignes d’un régime démocratique ». Quelques jours plus tard, un autre collectif, composé entre autres de Serge Klarsfeld et de Claude Lanzmann, lançait une contre-proposition intitulée : « Ne mélangeons pas tout », qui affirmait entre autres, à propos de la loi Gayssot dont le maintien était réclamé : « Le législateur ne s’est pas immiscé sur le territoire de l’historien. Il s’y est adossé pour limiter les dénis afférents à ces sujets historiques très spécifiques, qui comportent une dimension criminelle, et qui font en tant que tels l’objet de tentatives politiques de travestissements. »
Lorsque le pouvoir interdit l’enseignement du négationnisme à l’université, est-ce choquant? Lorsque le pouvoir autorise (dans certaine universités américaines) l’enseignement du créationnisme réfutant Darwin, est-ce choquant ? Y aurait-il une bonne et une mauvaise ingérence ? Ou est-ce l’ingérence qu’il faut condamner par principe ? Ces questions me semblent facilement transposables à l’objet qui nous occupe. Car l’État n’a pas plus à définir la « vérité historique » que la « vérité scientifique ». Que l’Etat donne un certain nombre de grandes orientations ne me paraît pas choquant en soi. Mais qu’il réduise à la source et de facto la formation et la recherche à un seul ensemble de propositions (ici, les sciences cognitives et comportementales, à l’exclusion de toutes les autres, comme l’a bien rappelé Mme Carlotti) me paraît très grave. Car c’est, d’une part, condamner la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle à n’être aussi « valides » que le négationnisme ou aussi farfelues que le créationnisme. Et c’est, d’autre part, accorder à la HAS un pouvoir d’autant plus exorbitant que son infaillibilité est un peu comme celle du pape : elle n’a toujours pas été prouvée scientifiquement. Je vous rappelle en passant que dans un communiqué du 20 mai 2011, par exemple, la HAS annonçait un retrait « spontané » de ses recommandations pour la maladie d’Alzheimer : sur les 25 experts ayant élaboré lesdites recommandations, 3 n’avaient pas fait de déclaration publique d’intérêt ; plus embêtant, sur les 22 autres, 11 étaient accusés de conflit d’intérêt « compte tenu des liens étroits que les expert(e)s entretenaient avec les laboratoires chargés de la fabrication et de la commercialisation des produits médicamenteux » du traitement de la maladie (lire ici)
Que ce soit cette instance-là précisément qui dicte les orientations de la recherche (puisqu’on a compris grâce à Mme Carlotti que ces recommandations étaient en réalité des sommations) me paraît, oui, tout aussi choquant que lorsque l’Etat a voulu obliger les historiens à reconnaître le rôle « positif » de la colonisation (loi du 23 février 2005). À cette époque, Christiane Taubira s’était exprimée pour juger la loi « désastreuse » car « catégorielle ». En 2001, la loi Taubira, précisément, demandait pourtant à ce que la traite des Noirs soit inscrite dans les programmes mais (et la différence est cruciale) n’imposait en aucune façon la manière dont les enseignants devaient en parler.
Le plébiscite exclusif des sciences cognitives et comportementales du Troisième Plan Autisme me paraît comparable à ces oukazes officiels en ceci qu’il impose une orientation scientifique qualifiée de seule « positive », et limite ainsi la recherche c’est-à-dire l’appauvrit. Après la proposition de loi du député UMP Daniel Fasquelle en janvier 2012 appelant à une interdiction pure et simple de la psychanalyse dans le traitement de l’autisme, il est très regrettable que soit entériné si vite ce qu’il faut bien appeler la victoire d’un lobby, au mépris des règles élémentaires qui président à tout travail intellectuel.
Laure Murat,
chercheuse spécialisée dans l’histoire culturelle,
auteur de La Maison du docteur Blanche (2001) prix Goncourt de la biographie
et de Passage de l’Odéon (2003).
Elle a publié en 2006 un essai consacré au ‘troisième sexe’ intitulé La Loi du genre.
Diplômée de l’EHESS et docteur en histoire, elle est professeur au département d’études françaises et francophones de l’université de Californie-Los Angeles.
Texte écrit pour les Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie,
Villejuif, 31 mai-1er juin 2013
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(1) Troisième Plan Autisme (2013-2017), présenté le jeudi 2 mai 2013 par Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ministère de la Santé, p. 15.
(2) Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. Recommandation de bonne pratique, Mars 2012, p. 27. Téléchargeable sur le site de la HAS : http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_1101438/fr/tableau-des-recommandations-de-bonne-pratique
(3) Troisième Plan Autisme (2013-2017), présenté le jeudi 2 mai 2013 par Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ministère de la Santé, p. 100.
(4) Ibid. C’est moi qui souligne.
URL source: http://blogs.mediapart.fr/edition/contes-de-la-folie-ordinaire/article/060613/l-etat-n-pas-plus-definir-la-verite-historique-que-la-verite-scientifiq
Communiqué de presse du collectif des 39 et des Ceméa
Communiqué de presse du collectif des 39 et des Ceméa
Les assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social
L’appel des 1000
Les assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social organisées par le collectif des 39 et les CEMEA dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique ont été un immense succès.
Elles ont été une réussite tant par le nombre des participants (près de mille), que par l’hétérogénéité de ceux-ci. En effet, toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères, des enfants de patients, des patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, se sont retrouvés pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial.
Ces assises ont commencé, il y a un an, à la suite du meeting de Mars 2012, par un appel à témoignages. Cet appel, largement entendu par tous les usagers (au sens Bonnaféen du terme)
de la psychiatrie et du médicosocial a permis de construire et de donner la forme et le ton de ces assises : un style très vivant et participatif dans une ambiance chaleureuse et engagée.
Un immense laboratoire, découverte de points de vue habituellement inaccessibles, permis par cette ouverture et une qualité d’écoute de tous les participants-acteurs quel que soit leur statut.
Cette transversalité, offerte par la mise en forme de ces assises, a porté ses fruits. Les prises de parole se sont faites dans la justesse et la retenue, décrivant pour certains, des situations parfois dramatiques et terribles d’inhospitalité des services publics, sans basculer dans la déploration. Les hospitalisations sous contraintes, les contentions, les mises en pyjama deviennent de plus en plus systématiques. Mais aussi, les contraintes de plus en plus fortes exercées sur les professionnels par les processus d’évaluation et d’accréditation, par la normalisation des pratiques et des formations soumises aux recommandations réductrices et simplistes extrêmement critiquables de la HAS.
Malgré la pression de plus en plus forte d’une bureaucratie envahissant tous les actes, sous prétexte de traçabilité et de risque zéro, plusieurs collectifs ont présenté leurs expériences créatives de résistance, nous encourageant tous à inventer et ne pas céder à la destruction. Il s’agit de soutenir le désir de construire une autre psychiatrie plus humaine, tenant compte des difficultés et des impasses dans laquelle la psychiatrie et le médicosocial se trouvent.
Il s’agit aussi de dépasser les clivages administrativo-économiques, en reconnaissant la dimension soignante des structures médicosociales et leur nécessaire réarticulation avec la psychiatrie.
Un immense chantier collectif et inédit, à contre-courant des dérives actuelles d’hyperprotocolarisation des pratiques et d’assujettissement des patients et des professionnels à ces diktats vient de s’ouvrir et va se poursuivre. Le travail d’élaboration collective ne fait que commencer, certains ateliers vont continuer à se réunir et une autre rencontre est prévue pour le 16 novembre à la Maison de l’Arbre à Montreuil.
Les assises se sont terminées le samedi après-midi par un meeting, passant du politique, de la vie quotidienne, à un engagement dans la politique.
Un appel des mille, a été voté à l’unanimité. Cet appel demande le retrait de la recommandation sur l’autisme faite par la HAS et donc le retrait de ce troisième plan autisme qui s’appuie sur cette recommandation. Les participants aux assises, rejoints par de nombreuses organisations et d’autres militants sont venus dire non à cette HAS de plus en plus discréditée et appeler le gouvernement à plus de discernement dans ces décisions.
En cas de maintien de ces mesures discriminatoires et inacceptables, les 1000 participants du meeting ont décidé d’organiser une manifestation à la rentrée.
Le cerveau n'est pas un ordinateur
Le cerveau n’est pas un ordinateur
Philippe Bichon, psychiatre à La Borde, fait partie du “ Collectif des 39 ” dénonçant le plan autisme. Il explique pourquoi il défend le libre arbitre des soignants.
La psychiatrie institutionnelle a une longue histoire en Blaisois. Les cliniques de La Borde, La Chesnaie et Saumery sont des lieux ouverts où les patients sont soignés par des équipes pluridisciplinaires.
C’est tout naturellement que nombre de leurs praticiens s’inscrivent dans le courant du « Collectif des 39 » (constitué en 2008), qui se mobilise actuellement contre le plan autisme du gouvernement, mais également contre sa vision globale de la psychiatrie. Philippe Bichon, psychiatre à La Borde, est membre du collectif. Et il nous explique son point de vue.
Que dénoncez-vous dans les directives gouvernementales ?
« L’application aveugle de méthodes évaluatives. On nous impose de plus en plus de normes, nous avons des obligations de résultats et sommes comparés aux services de médecine, chirurgie. C’est pour cela que la clinique Freschines a quitté son château en début d’année. Il y a une véritable attaque de notre culture, on nous délivre un catalogue de symptômes à cocher face à un patient. Pourtant chaque diagnostic est singulier. Par rapport à l’autisme, le gouvernement s’en remet à la Haute Autorité de santé qui dit que les méthodes éducatives sont les plus efficaces. Ce n’est pas prouvé scientifiquement et cela prive les patients d’autres méthodes dont la psychanalyse. On veut sortir l’autisme de la psychiatrie en expliquant qu’il s’agit d’un dysfonctionnement génétique. C’est nier que l’homme et sa maladie sont liés à son histoire, à son environnement. D’autres études que celles mises en avant par la ministre démontrent qu’il y a une interaction entre l’expression des gènes et l’environnement. »
Cela va-t-il avoir des conséquences dans vos pratiques quotidiennes ?
« Il y a menace de ne plus financer les établissements qui n’iront pas dans ce sens. Il y a un glissement général vers le médico-social. Lorsque j’étais étudiant, l’autisme représentait environ 1 cas pour 1.000. Maintenant on est à 2 ou 3 % car on a élargi le spectre de l’autisme à des troubles de l’enfant à communiquer. Comme pour les bipolaires ! Cela sert l’industrie pharmaceutique, car l’efficacité des médicaments est plus probante sur des sujets moins atteints. Or, depuis cinquante ans, il n’y a aucune révolution dans les médicaments au niveau de la pratique clinique. Les lois se construisent à partir de contre-vérités et c’est grave. »
Vous dénoncez le manque de liberté des praticiens ?
« Il y a une crainte permanente de ne pas obéir à la norme qui empêche de penser. Or notre travail est fait d’incertitudes, nous devons être inventifs et prendre des risques. Si un patient me dit qu’il veut sortir à Blois, je vais peut-être prendre un risque. Ou alors on veut des murs autour de La Borde ! On veut gérer et soigner le cerveau comme un ordinateur, or il bouge en permanence. L’histoire d’un patient est aussi importante que ses symptômes. Nous dénonçons la dérive scientiste qui voudrait donner une seule formation pour s’occuper de l’autisme dans des groupes de patients homogènes. C’est l’inverse exact que nous pratiquons à La Borde depuis des années, nous avons une pratique de terrain pluridisciplinaire et nous voulons faire remonter notre expérience au gouvernement. Nous tenons nos assises (*) dans deux semaines et nous avons invité le député Denys Robiliard, rapporteur du rapport de l’Assemblée nationale « santé mentale et psychiatrie ». »
Le député à l’écoute
Denys Robiliard, député de Blois, est rapporteur de la commission « santé mentale et psychiatrie » actuellement en cours à l’Assemblée nationale. C’est donc tout naturellement que les praticiens de la psychiatrie institutionnelle blésoise l’ont alerté.
« Dès le départ, nous savions que notre travail ne porterait pas sur l’autisme car il y a assez de travaux par ailleurs sur le sujet », explique le député. « Concernant la psychiatrie, le mouvement institutionnel, comme on le connaît à Blois, vient en contradiction de la Haute Autorité de santé. Nous menons des auditions, organisons des tables rondes pour mettre tout à plat. Nous avons d’ailleurs déjà auditionné un praticien du Collectif des 39. »
Le député se garde bien de dévoiler le moindre avis tant que le rapport ne sera pas officiellement clos et présenté à l’Assemblée, vraisemblablement en septembre. La partie concernant l’hospitalisation sous contrainte devrait, quant à elle, être publique tout prochainement. Le député n’est pas opposé à l’idée de participer aux assises, pour écouter uniquement. « Ma préoccupation première est de ne pas retomber dans l’instrumentalisation des malades mentaux. »
(*) Assises pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, les 31 mai et 1er juin à Villejuif, à l’initiative du Collectif des 39 et des Cemea.
la nouvelle république 23 05 2013
Lettre ouverte de Mireille Battut, présidente de l’association La main à l’oreille
Lettre ouverte de Mireille Battut,
présidente de l’association La main à l’oreille
à Marie Arlette Carlotti, au sujet de la présentation
du 3ème plan autisme
Madame la ministre,
Je viens de recevoir votre appel à soutenir votre candidature à la mairie de Marseille, sur la boite mail de l’association que j’ai créée, La main à l’oreille.
La main à l’oreille est née en 2012, année consacrée à l’autisme Grande cause nationale, pour porter une parole autre : nous refusons de réduire l’autisme à la seule dimension déficitaire et sa prise en charge à la seule approche rééducative, nous voulons promouvoir la place des personnes autistes dans la Cité, sans nous référer à une norme sociale ou comportementale.
C’est en 2012 que vous avez découvert l’autisme. Vous repartez maintenant vers d’autres aventures, mais vous nous laissez un 3ème Plan Autisme rapidement ficelé, accompagné de déclarations martiales : « En ouvrant ce dossier, j’ai trouvé une situation conflictuelle, un climat tendu, je n’en veux plus. » Vous avez, en effet, vécu des moments très chahutés. J’en ai été témoin lors d’un colloque au Sénat dédié à l’autisme, où un groupe de parents bien déterminés vous empêchait de parler. Le député Gwendal Rouillard, votre collègue, qui a choisi de soutenir les plus virulents, était à la tribune, les yeux mi-clos et le sourire aux lèvres. Comme vous étiez toujours coincée sur le premier paragraphe de votre discours, il a levé un bras et a demandé silence aux parents en les mettant en garde « ne prenez pas la ministre pour cible, n’oubliez pas que votre véritable ennemi, c’est la psychanalyse ». La salle s’est calmée et vous avez pu poursuivre votre propos, après avoir jeté un regard de remerciement à celui qui vous sauvait ostensiblement la mise. Vous avez retenu la leçon : vous ne voulez plus de parents chahuteurs dans vos meetings. Aussi, en partant, vous donnez des gages : « En France, depuis quarante ans, l’approche psychanalytique est partout, et aujourd’hui elle concentre tous les moyens ». Vous savez pourtant, en tant que Ministre, que depuis trente ans la psychanalyse n’est plus dominante en psychiatrie, que les établissements médico-sociaux ainsi que les hôpitaux de jour ont intégré des méthodes comportementales ou développementales dans leurs pratiques et que le problème majeur, c’est le manque de place et de moyens. Est-ce à cause de la psychanalyse que les enfants autistes restent à la porte de l’Ecole républicaine ? C’est donc en toute connaissance de cause que vous vous faites le relai d’une fable grossière, dictée à la puissance publique par quelques associations extrémistes.
Dès votre arrivée, vous avez annoncé que vous seriez très à l’écoute des parents. Il eut été plus conforme à la démocratie d’être à l’écoute des différents mouvements de pensée. « Les » parents, ce n’est ni une catégorie, ni une classe sociale. Il y a abus de généralisation dans la prétention du « collectif autisme » à s’arroger la parole de tous « les » parents. Vous ne pouvez pas ignorer qu’il y a d’autres associations représentant d’autres courants de pensée puisque nous avons été reçus par votre cabinet où nos propositions ouvertes et constructives ont été appréciées, et où l’on nous a assurés que le ministère n’avait pas vocation à prendre parti quant aux choix des méthodes. C’était le moins que nous demandions. Nous ne cherchons à interdire ou à bannir quiconque, et surtout pas qui pense différemment. Nous sommes trop attachés à la singularité, qui est l’agalma de ce que nous enseignent nos enfants.
« Il est temps de laisser la place à d’autres méthodes pour une raison simple : ce sont celles qui marchent,… Permettez-moi de m’étonner que vous n’ayez pas attendu pour affirmer cela que les 27 projets expérimentaux, tous attribués unilatéralement à des tenants de l’ABA par le précédent gouvernement, et jugés sévèrement par vos services comme trop chers, aient été évalués. La diversité et la complexité du spectre autistique peuvent justifier différentes approches, en tout cas, vous n’avez rien de concret permettant d’étayer le slogan de l’efficacité-à-moindres-couts-d’une-méthode-scientifique-reconnue-dans-le-monde-entier- sauf-en-France. En Amérique, le conditionnement comportementaliste est fortement critiqué, notamment par des personnes se revendiquant autistes, aussi bien pour son manque d’éthique, que pour ses résultats en fin de compte peu probants, conduisant parfois à de graves impasses thérapeutiques.
…et qui sont recommandées par la Haute Autorité de Santé. ». Si, en privé, vos services reconnaissent que le ministère a choisi de s’appuyer sur ces recommandations, en l’absence d’autres bases, encore faut-il ne pas en faire une lecture outrageusement simpliste se résumant à « une méthode ». La HAS s’efforçait tout de même de maintenir l’intégration des différentes dimensions de l’être humain, sous la forme d’un triptyque « Thérapeutique/pédagogique/éducatif ». Dans le 3ème plan autisme que vous venez de présenter, seul l’éducatif est maintenu. Le mot « thérapeutique » est employé une seule fois, de façon surprenante pour qualifier « la » classe de maternelle spécialisée pour les autistes, une par académie !
« Que les choses soient claires, n’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler ». L’écrasante majorité des établissements a déjà prudemment annoncé être en conformité avec les recommandations de la HAS. Il faut donc entendre que vous souhaitez aller au-delà ? Votre volonté est clairement d’intimider tous ceux qui s’efforcent de mener une démarche au un-par-un et qui ne calent pas leur pratique exclusivement sur des protocoles dépersonnalisés. En faisant cela, vous transformez les intervenants en exécutants serviles, vous réduisez à néant l’apport pacificateur de la dimension thérapeutique face à la violence potentielle de la sur-stimulation, du dressage et de la volonté de toute-puissance. En procédant ainsi vous menacez directement tout le secteur médico-social au profit d’un système de services à la personne et de privatisation du soin, avec formation minimale des intervenants. D’autant que vous n’annoncez pas la création de nouvelles structures avant 2016.
La fédération ABA France revendique sans ambages « une approche scientifique qui a pour objectif la modification du comportement par la manipulation » destinée à tous les domaines, bien au-delà de l’autisme, de la psychiatrie à l’éducation en passant par la communication. On trouve dans leur programme les ingrédients du traitement qui vous a été réservé : définition externe d’un objectif cible, mise sous situation de contrainte du sujet, au cours de laquelle il sera exposé à la demande de l’autre de façon intensive et répétitive, la seule échappatoire étant de consentir à ce qui est exigé de lui. On comprend que vous soyez soulagée d’en finir. Si je tiens personnellement à éviter que mon enfant subisse ce type de traitement, j’attends aussi d’un ministre de la République qu’il sache y résister.
Madame la Ministre, si vous voulez mettre vos actes en accord avec les annonces de votre candidature à la mairie de Marseille « pouvoir rassembler les forces de progrès … et tourner la page du clientélisme… », il est encore temps pour vous de le faire, j’y serai attentive.
Mireille Battut
Présidente de La main à l’oreille
http://lamainaloreille.wordpress.com/2013/05/14/lettre-ouverte-de-mireille-battut-presidente-de-lassociation-la-main-a-loreille-a-marie-arlette-carlotti-au-sujet-de-la-presentation-du-3eme-plan-autisme/
Les Ateliers aux Assises Citoyennes
Ateliers
ATELIER 1
Pratiques de soins et d’accompagnement : entre résistances et inventions
avec la participation de Pierre DARDOT, philosophe
Modérateurs : Dr Yacine Amhis, psychiatre, la CRIEE, Reims – Françoise Nielsen, psychanalyste, Utopsy,
Paris Benjamin Royer, psychologue clinicien, association Vice&Verça – université Paris XIII, La nouvelle Forge
Dominique Damour, Psychologue clinicienne, membre de la coordination Inter-collèges des psychologues
hospitaliers IDF, Pontoise – Dr Mathieu Bellahsen, psychiatre, Utopsy, Etampes
» L’atelier sera l’occasion d’une discussion citoyenne pratique et politique. Nous tenterons d’ouvrir ensemble les contradictions qui animent le champ du soin et de l’accompagnement. Comment penser différentes possibilités d’accueil et de relation de soins ? Comment œuvrer à une hétérogénéité de pratiques qui dessineraient des perspectives émancipatrices singulières et collectives ?
Pour nourrir la discussion seront notamment présents à l’atelier : Loïc Andrien, Marie José Cinq Mars, Marie José Villain, Collectif Artaud de Reims, les Psycausent, Pierre Dardot. »
ATELIER 2
Espaces partagés : vie quotidienne et citoyenneté
Les clubs thérapeutiques, les associations de secteur, les groupes d’entraide mutuelle, sont des espaces où se rencontrent, débattent, se construisent des projets en partage entre patients, soignants, voire des citoyens concernés par le champ psychiatrique, les questions qui touchent à la culture, l’être ensemble, le « vivre ensemble », matrice du politique. A ce titre ce sont aussi des lieux d’expérimentation de la citoyenneté. Ce sont aussi des espaces qui permettent des ouvertures des institutions vers la cité, le champ social, et permettent ainsi une circulation « entre le dedans et le dehors ».
Nous envisagerons de partager différentes expériences, de nombreuses pratiques, qui même si elles ne sont pas répandues dans la plupart des lieux de soins, ou dans la cité, devraient se développer avec l’émergence d’une parole collective des patients, à laquelle se risquent à la confrontation des professionnels et des acteurs de la culture ( arts plastiques, théâtre, etc).
Atelier animé par Aurore Le Nail, Monique Vincent, Paul Machto et Fredéric Niquet, auxquels se joindront notamment Laure Wolmark, psychologue au COMEDE – accueil des exilés-, Nausica Zaballos,doctorante en histoire de la médecine et en anthropologie, Agnès Faulcon, directrice du centre social intercommunal de Montfermeil-Clichy sous bois, Guy Bénisty, metteur en scène directeur du Groupe d’Intervention Théâtrale et Cinématographique, et d’autres …
ATELIER 3
Les familles et les proches comme partenaires pour les soins et l’accompagnement
Crise du patient , Crise de la famille, Crise de la psychiatrie : qui est envahi par les troubles ?
Comment le “système de soins “ se doit-il de soutenir la famille pour qu’elle puisse rester “ aidante “dans ses relations avec la personne touchée par “des troubles psychiques “ ? Quel accueil pour la partie silencieuse de la famille, la fratrie, les enfants, les grands parents ? Quelle place pour les familles et pour les patients?
L’atelier sera un moment de discussion et d’échanges autour du rôle et de la place de chacun par rapport à celui ou celle qui a besoin de soins .
Avec la participation d’ Annick Ernoult, Héléne Davtian, Lise Gaignard, Pascale Molinié, Christine Chaise, Barbara Wallian, Mireille Battut, Victoire Mabit…
ATELIER 4
Articulation du sanitaire et du médico-social
Avec la participation de Marjolaine Rauze, Maire de Morsang sur Orge, vice présidente du Conseil
Général de l’Essonne chargée de la Santé et des Solidarités et du Dr Pascal Crété, psychiatre, Fédération
Inter Associations Culturelles (FIAC), Caen
Modérateurs : Dr Pedro Serra, psychiatre, Utopsy, Bondy – Brigitte Voyard, psychanalyste, Paris – Serge
Klopp, cadre infirmier, Ceméa, Paris
Depuis le rapport Cléry Mélin en 2003, le ministère ne cesse de vouloir limiter la mission sanitaire du Secteur au traitement de la crise, l’hospitalisation ne releverait plus de la sectorisation (rapport Couty 2009). On passerait de la continuité des soins (qui serait dorénavant assurée par le généraliste) à la continuité de la prise en charge « segmentée », assurée alternativement par le Secteur ou le médicosocial. Ce qui remet en cause toute conception psychodynamique du soin intégrant l’histoire de la maladie et du sujet. Ce qui met en concurence le sanitaire et le médicosocial. Le « plan autisme » qui vient d’être publié va-t-il être le levier pour mettre en oeuvre concrètement ces projets? Peut-on sortir de cette impasse? Le Secteur a-t-il encore un avenir? Comment inventer de nouvelles coopération entre ces champs respectant l’approche psychodynamique et articulant continuité des soins avec continuité des prises en charge?
ATELIER 5
Enjeux actuels des soins psychiques pour les enfants
La notion de soin psychique fait elle toujours partie de notre univers quotidien (parent,soignant,pedagogue,directeur)? Les souffrances psychiques des enfants deviennent progressivement de simples troubles neuro-développementaux excluant inexorablement la pédopsychiatrie (cf 3ème plan autisme) tandis que le médico-social sera doté à condition d’utiliser des techniques comportementales. La pédopsychiatrie a t-elle donc toujours un avenir? Comment dans ce contexte, penser une coopération et une continuité des soins entre pédopsychiatrie et médico-social pour préserver l´hospitalité dues aux enfants, en développant des pratiques plurielles et pluridisciplinaires orientées par la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.?
Avec la participation de Dominique Amy, Pierre Suesser, Dominique Bertin, Moïse Assouline, Pierre Delion et d’Agnès Bachelet et Patrick Sadoun.
ATELIER 6
Justice et Psychiatrie : le Droit, l’Ethique et le soin. Jeunesse, médico-social et sanitaire
La psychiatrie se trouve à la croisée de nombreuses disciplines et les professionnels de la psychiatrie travaillent à la frontière de plusieurs institutions. La justice est de celles-là. Pour autant, les relations entre justice et psychiatrie se situent au cœur de plusieurs contradictions. Ces liens remontent à l’origine même de la psychiatrie comme discipline médicale. Ils constituent par là le pêché originel de la psychiatrie. Les rapports qu’entretiennent l’une et l’autre, peuvent-ils exister dans un climat serein ? Psychiatrie et justice ne peuvent évoluer l’une sans l’autre. On assiste en ce point à une alternance entre recherche d’alliance et clivage institutionnel. Entre altérité et affinité, les paramètres propices à un mariage heureux de ces deux champs d’exercice peuvent-ils être décrits ?
Un grand nombre de questions peuvent être abordées. La loi du 5 juillet 2011 sur les soins sans consentement occupe de nombreux débats actuels. Mais le droit évolue bien vite, dans tous les domaines. Ainsi des lois sur la protection des biens, des lois sur l’irresponsabilité pénale ou de celles touchant au secret médicale, pour ne citer qu’elles. La justice des mineurs également, n’est pas indemne d’évolutions nombreuses, dont certaines inquiètent les professionnels de l’enfance et de l’adolescence. Comment ne pas perdre son âme de soignant, d’éducateur, ou d’accompagnant, tout en gardant la préoccupation d’un partenariat avec la justice, et pourquoi pas, la police ? Est-il possible de maintenir une hospitalité pour la folie en se moulant dans les nouveaux cadres législatifs ? Telles sont quelques une des questions difficiles qui se posent quotidiennement à ceux qui travaillent dans le médico-social ou pour les hôpitaux psychiatriques.
Avec la participation de Serge PORTELLI, magistrat, vice président au tribunal de Paris
Modérateurs :
Dr Thierry Najman, psychiatre des hôpitaux, chef de pôle, Moisselles – Lysia Edelstein, psychologue clinicienne
à la PJJ, Seine Saint Denis – Selma Benchellah, psychologue, association culturelle de Maison
Blanche, Paris – Antoine Machto, psychologue clinicien, Gentilly
ATELIER 7
Évaluation, Qualité… Comment nous réapproprier les mots occupés ?
Avec la participation du Pr Yves Clot, chaire de psychologie du travail, CNAM, Paris et du Professeur
François Gonon, directeur de recherche au CNRS, neurobiologiste, Bordeaux
Dr Bernard Odier, psychiatre, psychanalyste, chef de service, ASM 13, Paris.
Modérateurs :
Émile Lumbroso, psychologue clinicien, association Europsy, Reims – Dr Patrice Charbit, psychiatre
et psychanalyste, Montpellier – Dr Guy Dana, psychiatre chef de service, psychanalyste, Longjumeau –
Dr Bruno Tournaire Bacchini, psychiatre, Utopsy, Clermont de l’Oise
ATELIER 8
Folie, Culture et Sociéte
Dans un monde où domine l’obsession de la norme, de la conduite conforme, toute recherche de façons de penser nouvelles, de façons d’agir différentes, d’un ailleurs, d’un inconnu, provoque des violentes résistances.
La « folie » est toujours la tentative de trouver au-delà de la brutalité du conformisme une voie singulière, inédite. La « culture » sous toutes ses formes s’enracine dans cette exigence, ce risque et ce courage, d’ou la nécessite cruciale d’espaces sociaux qui permettent d’accueillir la transgression, et la relance incessante de la créativité.
Modérateurs: Heitor de Macedo, Alexandra de Seguin , sylvie Prieur, Jacques Mairesse et Patrick Chemla
Pour nourrir la discussion seront notamment présents à l’atelier : Sophie Sirere, Régis Sauder, Lutia Erati, Marie-France Negrel, Lancelot Hamelin, Laure Murat, Adrien Beorchia, Patrick Franquet, Dina Joubrel, Pierre Smet, Charles Burquel
Les modérateurs de l’atelier 8
> Le Juge des Libertés en Psychiatrie
Le Juge des Libertés en Psychiatrie
J'ai déjà publié sur ce blog et ailleurs à propos de l'imposture que constitue l'audience tenue à l'intention de malheureux patients atteints de troubles psychiques et dont l'état peut momentanément conduire à leur admission contre leur gré. Sous pretexte de satisfaire aux exigences du conseil constitutionnel, on a estimé necessaire de mettre en scène un tribunal qui a souvent des allures de "prétoire hospitalier" pour vérifier les conditions de l'admission. En 2011. Il existait déjà depuis 1990 la possibilité pour le patient d'en appeler au juge judiciaire. Maintenant c'est systématique. Et pour quels effets?
S'il s'agissait de vérifier le respect des procédures, le Parquet ou à la rigueur le juge des tutelles pouvait examiner le dossier et pousser des investigations. Sans obliger un déplacement des patients au Tribunal, ce qui se pratique généralement, et sans mobiliser les soignants, et exposer le principal interessé, celui qui souffre, à une stigmatisation. Parce que ne nous leurrons pas, s'il y a procès, s'il y a un avocat, et un juge des libertés, c'est qu'il y a une personne à juger, et une culpabilité à la clé. Même si on la joue sobre sans la tenue réglementaire ni le decorum.
Les mois ont passé. Chaque Tribunal a bricolé dans son coin avec plus ou moins de bonheur et de bonne volonté, avec la coopération plus ou moins complaisante des soignants, un gentleman agreement.
Généralement les cadres administratifs ou de santé admettent que l'intervention d'un juge a conduit les praticiens a réflechir à leur pratique et à plus d'exigence avant de satisfaire la demande des prefets , des maires et des familles . Il faut reconnaître que les médecins n'ont guère de goût pour l'internement sous la contrainte de leurs concitoyens. S'ils doivent s'y résoudre c'est qu'il n'y a pas d'alernative à la protection du patient ou de ses proches.
Pour le juge donc, la mission de protection des libertés peut paraître louable. Dès lors qu'il n'y va pas contraint lui même et que sa "motivation" est au rendez-vous; il pourra ainsi montrer au patient tout le respect et l'écoute compatissante que celui-ci est en droit d'attendre. Le juge aura soin d'indiquer en préambule qu'il n'est pas là pour le juger, ni contrôler le diagnostic (lequel est d'ailleurs rarement posé). Mais il sera avisé de ne pas trop entrer dans les détails, puisqu'il faut bien le dire, on ne sait pas trop au fond, à quoi peut bien servir le juge. Et si l'intrusion inévitable que cet évenement entraîne n'est pas plus dommageable que profitable.
Pour l'avocat en revanche, la perplexité m'étreint.
Si le juge est obligatoire, le patient peut se soustraire à l'assistance de l'avocat. La loi et les décrets sont très discrets sur le rôle du "défenseur". On se demande d'ailleurs si, là encore, nous ne sommes pas là dedans pour servir d'alibi.
Qui va informer le patient de son droit à l'assistance de l'avocat? Le soignant dont ce n'est pas la mission et qui devra du même coup expliquer qu'il y a une audience et pourquoi. On n'est pas couché. Alors plutôt que d'être confronté à une situation embarrassante et chronophage, a été imaginé le formulaire avec les cases à cocher: oui ou non.
Le patient qui coche la case "oui" à la question "souhaitez-vous être assisté d'un avocat", ou plus neutre, "acceptez-vous un entretien avec un avocat" ne s'engage pas et en théorie du moins, veille à la protection de ses intérêts.
Mais s'il répond "non"?
D'abord, si le patient est sous mesure de tutelle ou curatelle, ce qui est fréquent, quelle valeur accorder à ce non?
Ensuite, quelle garantie de la clarté de la volonté ainsi exprimée? Le "non" ne signifie-t-il pas "je ne suis pas coupable, et je n'ai nul besoin d'un avocat". Les soignants qui sont chargés de remettre le formulaire et le récupérer dûment complété ont-ils le désir véritable de voir mis en oeuvre un "procès équitable"? Ne préférent-ils pas au fond, éviter d'avoir à accueillir dans leur service un individu extérieur, l'avocat, qui aura peut-être un regard peu gratifiant sur l'environnement?
Les praticiens du droit qui, peu nombreux, ont l'occasion de travailler avec le monde de la psychiâtrie savent combien il est difficile de fédérer les protocoles. Ce qui vaut pour la psychiâtrie vaut aussi pour le barreau.
Il est indispensable que le barreau qui a accepté sans reflexion une mission improbable, prenne ses responsabilité et comme pour ce qui a été mis en oeuvre pour la défense des enfants, impose une formation préalable et sérieuse.
Il importe que les instances dirigeantes impulsent par des actions de formation, la reflexion sur les bonnes pratiques, mais aussi sur le sens de la mission de l'avocat en psychiâtrie. Et que chaque barreau soit consulté sur les expériences acquises.
A défaut nous allons devenir de simples figurants collecteurs d'indemnités d'aide juridictionnelles, et accélerer notre démonétisation.
'est-ce qu'une fausse bonne idée que le « débat contradictoire » mis en scène par la Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, loi applicable depuis le 1er août dernier ?
Cette loi systématise en effet l'intervention du juge des libertés et de la détention (JLD) pour valider les hospitalisations d'office, les hospitalisations sans le consentement du patient.
Le système mis en place (que de précédents textes avaient déjà institué depuis 1990 mais sans les ritualiser selon le mode automatique et sans battage médiatique) a suscité l'opposition de l'immense majorité des soignants.
Seuls se sont félicités quelques notables du Barreau, saluant « la grandeur d'un métier qui permet de porter la parole dont est privé celui que la maladie a rendu vulnérable »(1)…
Or, dans la pratique, faire intervenir le JLD pour valider une « mise en détention » (privation de liberté) en restaurant « la parole à la défense » revient ni plus ni moins à faire du psychiatre un geolier ( l'hôpital étant perçu comme un lieu de détention) et du patient non plus un citoyen affecté d'une pathologie psychique, mais celui qui a transgressé la règle, la loi, l'ordre, en bref un présumé délinquant qui doit être mis à l'écart ou au moins "adapté".
Pourtant l'hospitalisation est exclusivement un acte de soin, un lieu d'accueil, et d'écoute, alorsquid de la place de l'avocat et du juge?
Il est extraordinaire que la présence et le rôle de l'avocat soient à peine esquissés dans la loi. L'intervention de ce dernier n'est nullement « obligatoire », à la différence de ce qui se passe encore à ce jour, devant le Juge des Enfants ou de ce qui se passait naguère devant le Tribunal Permanent des Forces Armées.
La loi promulguée en juillet 2011, au contraire, a rappelé que la faculté d'être assisté(e) devait être laissée au choix de la personne : elle peut faire appel à « son » avocat, elle peut aussi demander qu'il lui en soit désigné un. Et dans cette dernière hypothèse, le coût de l'intervention peut être à sa charge si ses revenus sont supérieurs au plafond de l'aide juridictionnelle.
Dans la pratique, l'intervention, si elle est sollicitée, ou si elle est de plein droit, sera prise en charge au titre de l'aide juridictionnelle.
La conséquence est qu'il faut informer le patient "privé de liberté" de ce droit, qui n'est qu'une faculté seulement ; l'informer avec loyauté, et le plus tôt possible, cette formalité étant nécessairement de la responsabilité des soignants qui n'en ont pas forcément le loisir, et encore moins le goût, une telle annonce n'entrant pas du tout dans la mission du psychiatre, ni de l'infirmier. Il faut corrélativement que le patient soit « cliniquement » en mesure de recevoir valablement cette information, et donc de donner sa réponse, afin de pouvoir bénéficier de l'assistance éventuelle d'un conseil.
Or, dans la majorité des cas, les Barreaux désignent selon une liste de volontaires, des avocats qui vont intervenir sans distinction, et sans formation, au « profit » de chaque patient. Ceux-ci seront le plus souvent « entendus » au sens policier du terme, à la queue leu leu juste avant « l'audience »… Les avocats qui, dans un grand nombre de cas, vont examiner l'ensemble des « dossiers » prévus pour être évoqués (en réalité un mince extrait ne contenant que les deux certificats de psychiatres et la pièce initiale de demande d'hospitalisation par un tiers, ou l'autorité administrative ) n'y auront pas été invités au préalable par le principal intéressé. Il s'agit pourtant d'un dossier particulièrement confidentiel.
La pratique consistant pour l'Avocat de permanence à « visiter » préalablement à l'audience tous les patients programmés n'est pas envisageable. Cette démarche serait transgressive au regard de la prévalence du soin. C'est qu'on le veuille ou non au psychiatre de permettre cet accès. C'est au soignant de délivrer l'information sur les droits au patient.
L'objection facile est « peu importe puisque c'est pour son bien ». Ce type de raisonnement est radicalement contraire à l'éthique, et peut autoriser toutes les interprétations, les projections, et les dérapages. La loi n'ayant pas souhaité trancher la question du lieu de l'audience, dans un grand nombre de cas celle-ci se déroule au siège de la juridiction et non à l'intérieur de l'établissement de soins (2). Aux praticiens de se débrouiller avec le temps passé dans le transport, ou avec la visioconférence, procédé encore soumis au débat, et généralement peu maîtrisé…
Alors admettons que les magistrats et fonctionnaires de justice, d'une part, et le personnel soignant, associés à la direction de l'établissement, d'autre part se soient mis d'accord pour une solution pragmatique ménageant les principes. Reste à définir le rôle de l'avocat .
Il porte la parole de qui ? D'un « client » qui n'a rien demandé, qui n'est pas en état de consentir à un mandat, et dont les propos sont parfois dans le « hors sens ».
Alors quelle parole ? Quel respect du sujet si on fantasme cette parole ? La « folie », entendue dans son acception la plus littéraire, est en effet souvent un mode de repli, un refuge pour le sujet qui seul permet d'échapper au « réel » impensable de sa souffrance.
Le JLD, Juge des Libertés et de la Détention, qui n'a pas le choix quant à lui et doit en théorie entendre l'individu concerné, n'est pas chargé de juger l'infortuné patient, ni ses actes. S'il n'y a pas d'accusation quel est le rôle de la défense ? Il est chargé de quoi au juste ? Personne n'en sait rien, au fond. Puisque son intervention n'est pas destinée à vérifier la légalité de « l'internement » (laquelle relève du juge administratif), ni même la voie de fait qui était déjà susceptible avant la loi d'être dénoncée. Admettons l'hypothèse d' un abus, tel que le toujours possible « complot familial ». Cette hypothèse reste toujours plausible mais, par définition, quand il y a complot, il y a mise en scène et dissimulation. Peu de chance de déceler la machination à la faveur d'une procédure expéditive. Le JLD n'a alors pas compétence, du moins aujourd'hui, pour statuer sur une éventuelle réparation. En revanche, il y a fort à parier que par son intervention de validation de « l'internement » il aura "vitrifié" la mesure !
La loi ne prévoit d'ailleurs pas de relâcher automatiquement l'intéréssé; la « levée d'écrou » est en effet le plus souvent différée en sorte de ménager le temps d'une régularisation…
Alors pourquoi avoir cédé si vite aux prétendues exigences du Conseil Constitutionnel ou de la jurisprudence européenne?
Il suffisait de rectifier les dispositions prêtant le flanc à critique. Sans pour autant franchir le pas d'assimiler l'hospitalisation sans consentement à une mise en détention. Le recours au JLD, qui existait déjà, pouvait être facilité par une notification systématique des droits à la personne concernée. Celle-ci avait alors le choix de provoquer ou non le processus de contrôle judiciaire, après avoir dûment préparé son argumentaire.
Le système mis en place peut-il prévenir des abus ?
On n'est plus au temps de Camille Claudel et les contrôles existent. Si des dérives sont toujours possibles, ce simulacre de justice ne fera que les escamoter.
Ce système qui ignore la notion de sujet et le respect qui s'y attache, ( certaines pratiques visent à faire comparaître indistinctement tous les patients, y compris ceux dont l'état interdit toute expression cohérente) a été conçu pour répondre au besoin sécuritaire d'une politique qui dénature la mission des acteurs du soin psychiatrique. Il est totalement dépourvu de lisibilité et ne fait que compliquer la tâche des soignants, créant des contraintes supplémentaires qui inciteront sans doute les psychiatres à renvoyer « dans leur foyer », de manière prématurée, des patients qui gagneraient à poursuivre leurs soins?
Un système qui, pourquoi n'en pas parler, pèsera également lourdement sur l'emploi du temps d'avocats pas toujours volontaires sans que l'équitable rémunération ne soit envisagée. Les fonctionnaires en charge de le mettre en oeuvre étant quant-à eux, dûment rétribués, même si leur emploi du temps ne s'en accommode pas.
Il faudrait donc le dénoncer et y mettre fin. Non pas en refusant le recours au juge pour protéger celui qui s'estime atteint dans ses libertés fondamentales , avec un avocat à ses côtés, mais en aménageant ce recours qui ne serait plus systématique, mais envisagé comme une faculté aussi largement offerte que possible.
On m'a objecté un argument de texte : Article R3211-24 – « Devant le juge des libertés et de la détention et le premier président de la cour d'appel, la représentation par avocat ou par avoué n'est pas obligatoire, sous réserve des cas où le juge décide, au vu de l'avis médical prévu au deuxième alinéa de l'article L. 3211-12-2 de ne pas entendre la personne qui fait l'objet de soins » Et alors ? Lorsque la personne ne peut être entendue par le Juge, elle ne peut être représentée que si elle en a exprimé le désir, et dans l'intention de faire passer un message ! Une fois encore, considérer que l'avocat est capable de parler pour quelqu'un qui ne lui a rien demandé, qui est hospitalisé à la suite souvent d'une tentative de suicide, n'est qu'une mystification ! Si le patient est hors d'état d'être entendu par le Juge, il est probablement aussi hors d'état d'être entendu par un avocat. L'avocat ne pouvant pousser l'outrecuidance jusqu'à vérifier le diagnostic du psychiatre en allant rencontrer la personne contre l'avis des soignants ! Ce serait alors du coup pure « folie » .
Mon expérience de plusieurs mois m'a permis de rencontrer une trentaine de patients. Tous ceux qui étaient « en état » de soutenir non pas une conversation, mais un échange verbal de quelques minutes, grâce à la bienveillance de cadres de santé et infirmiers . J'ai souvent entendu la phrase : « un avocat ? Mais je n'ai rien fait » !
A La Rochelle, la recherche d'un protocole grâce à un travail de partenariat entre soignants, magistrats et avocats, a permis de dégager une pratique issue d'un consensus.
L'audience a lieu sur le site de l'hôpital, dans une salle aménagée et reservée à cet usage, dotée d'une connection internet et d'une installation de visio-conférence. Les participants, constitués du juge et du greffier, d'un membre de la direction, parfois de soignants, et de l'avocat, sont groupés autour d'une table. Le Parquet n'est pas présent mais a examiné les dossiers et parfois fait connaître par écrit ses observations. Le port de l'habit judiciaire a été écarté afin de prévenir toute méprise ou association funèbre . Il s'agit d'éviter que les patients ressentent la désagréable impression d'être jugés pour leur récent « passage à l'acte » (entendu au sens psychanalytique) mais au contraire soient conscients d'être associés en quelque sorte aux travaux d'une commission chargée de vérifier la pertinence légale de leur admission forcée, en recueillant au préalable leurs observations. Il importe que les propos tenus ne viennent pas contrevenir aux nécéssités thérapeutiques, et demeurent compatibles avec l'alliance au soin.
L'avocat désigné reçoit dès le vendredi la liste des patients susceptibles d'être concernés, et peut consulter le mardi dès 14 heures les dossiers. Il pourra à cette occasion rencontrer ceux qui ont exprimé le souhait correspondant, en se rendant dans l'unité où ils se trouvent. Il faut compter ainsi, outre le temps de déplacement pour se rendre à deux reprises à l'Hôpital, deux à cinq heures de travail, incluant le mardi après-midi et le mercredi matin.
Le travail de reflexion et de formation dans l'inter-disciplinarité est essentiel, et doit être poursuivi. L'avocat désigné me semble devoir être volontaire pour cette mission qui exige un minimum de sensibilisation non pas seulement à la loi ce qui serait insuffisant, mais à la problématique de la santé mentale , et à l'organisation de l'établissement concerné.
Cependant le barreau doit se garder de toute attitude de conformité servile aux seuls impératifs d'une loi votée à la hâte, qui par ses effets, porterait atteinte aux principes déontologiques essentiels (mandat par exemple) et ne pas hésiter à retirer son concours si l'indemnisation accordée au titre de l'aide juridictionnelle s'avère dérisoire.
Crédit image: site "Lucide" http://www.chaos-mondial-organise-resistance-infos.com/140-index.html
(1) Site web du cabinet H.Leclerc et déclaration du Barreau de Paris
(2) Saintes par exemple
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- Mots-clés : aide juridictionnelle, avocat, droits de l'homme, hospitalisation sans consentement,libertés publiques, psychiatrie
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Avocat
> Appel à témoignage
APPEL A TEMOIGNAGE
Le Collectif des 39 et les CEMEA organisent les Assises Citoyennes pour l’hospitalité en Psychiatrie et dans le médicosocial, les 31 mai et 1 juin 2013 à Villejuif.
L’essentiel des échanges aura lieu en atelier pour permettre à chacun de prendre la parole et de témoigner à partir de son expérience. Nous souhaitons en effet partir du point de vue de toutes celles et ceux qui approchent d’une manière ou d’une autre cette réalité sensible pour dégager des pistes de réflexion et des propositions de changement que nous pourrions transmettre aux politiques.
Professionnels du soin psychique, patients/usagers, familles et proches, artistes et créateurs, tous citoyens, il est temps que nous prenions la parole pour construire des lieux humains fondés sur l’hospitalité. C’est en tenant compte de la multiplicité de tous ces points de vue qu’une politique de la psychiatrie et du médicosocial pourrait être repensée.
Vous pourrez donc intervenir dans les ateliers, et si vous le souhaitez, nous contacter dès maintenant pour que nous puissions recueillir votre témoignage et vous proposer d’intervenir dans un des ateliers. Vous pouvez aussi nous faire parvenir des témoignages écrits qui seraient lus et publiés avec votre accord.
Vous pouvez vous adresser à :
Philippe Bichon : pbichon41@wanadoo.fr
Humapsy : humapsy@mailoo.org
Annick Lair annick.lair@wanadoo.fr
Patrick Chemla : patrick.chemla2@orange.fr
Patricia Janody : cahiers.folie@yahoo.fr
Mathieu Bellahsen : utopsys@yahoo.fr
> Entre les maraudes
L'équipe qui présente son travail dans ce texte, sera présente aux assises citoyennes des 31 mai et 1er juin 2013 à Villejuif.
Entre les maraudes,
Réunion clinique à Médecin du Monde-Marseille
Entre les Maraudes
Présentation
Lancelot Hamelin
C’est au cours d’une enquête sur la ville de Marseille, menée dans le cadre d’un projet journalistique, que j’ai rencontré l’équipe de la « mission mobile sans-abri ».
Pierre-François Pernet de SOS Médecin m’a mis en contact avec Marie-France et Raymond Négrel, qui partaient pour un séjour professionnel à Cuba.
C’est donc Marie-Hélène Vernet qui a assuré les premiers entretiens téléphoniques, au cours desquels, j’ai découvert le travail de Médecin du Monde : les questions qui se posent aux gens qui vivent dans la rue, les questions que « la rue » pose à la ville – et la spécificité de Médecin du Monde-Marseille qui s’appuie sur le travail de la psychothérapie institutionnelle.
Suite à ces échanges, avec Cynthia Charpentreau, la photographe avec qui je travaille, nous avons arpenté les rues dont Marie-Hélène m’avait parlé – et rencontré les personnes qu’elle avait évoquées. Bien sûr, nous n’avons pris aucune photo. Nous avons seulement découvert cette évidence trop facilement oubliée, que les sans-abris sont des êtres humains et que, ancrés dans leur condition, différente de la nôtre, génératrice d’affects de rejets ou de compassion, ils sont prêts à la rencontre. Et qu’ils ont quelque chose à nous dire, sur leur douleur mais pas seulement : sur l’existence, sur les choix de vie, sur le désir.
Il n’est pas exagéré de dire que nous avons rencontré le monsieur qui vit dans le parking du Centre Bourse. Pendant dix jours, nous sommes allés le voir régulièrement, pour échanger quelques mots, apporter un café, un thé ou des cigarettes qu’il n’acceptait pas toujours. La simplicité exemplaire de son refus nous a marqué.
Et même si pour lui nous étions parfois des personnes qui avaient un rôle étrange dans son théâtre intime (« tu retournes à Londres ? » me demande-t-il, comme si nous avions parlé de cette ville, et que c’était là d’où je venais), une reconnaissance était à l’œuvre entre nous.
Marie-Hélène nous a proposé de venir participer à une réunion clinique du mardi soir, au retour de Marie-France et Raymond Négrel. Nous avons rencontré l’équipe de la « mission mobile sans-abri » qui se réunie pour déplier les expériences de la semaine.
Voici le compte-rendu de cette soirée.
« Ainsi l’existence de chaque être appelle l’autre ou une pluralité d’autres (car c’est comme une déflagration en chaîne qui a besoin d’un certain nombre d’éléments pour se produire, mais risquerait, si ce nombre n’était pas déterminé, de se perdre dans l’infini, à la manière de l’univers, lequel lui-même ne se compose qu’en s’illimitant dans une infinité d’univers). Il appelle, par là, une communauté : communauté finie, car elle a, à son tour, son principe dans la finitude des êtres qui la composent et qui ne supporteraient pas que celle-ci (la communauté) oublie de porter à un plus haut degré de tension la finitude qui les constitue. »
Maurice Blanchot, La Communauté inavouable.
Eucharistie aux Mojitos
Raymond est assit en bout de table derrière une rangée de verres, une bouteille de rhum et une botte de menthe fraîche. C’est une étrange Cène laïque qui se trouve réunie sous les tubes fluo de la salle de réunion du CASO de Médecin du Monde-Marseille.
Le CASO est le Centre Accueil, de Soin et d’Orientation de Médecins du Monde. Le bâtiment constitue une clinique ouverte, gratuite, qui dispense tous les soins, à tout le monde, sans poser de question.
Dans la salle de réunion, les murs sont couverts d’affiches de prévention.
En décembre, à Marseille, il fait froid. Marie-France nous dit que huit ans après, c’est toujours pareil, on n’est jamais blindé : « Dès que le froid arrive, on ressent un pincement au cœur. »
Raymond complète : « Les médias insistent sur les plans « grand froids », alors que l’été, avec les grandes chaleurs, on compte plus de morts. »
« On ne peut pas éviter de projeter. C’est pour ça qu’on se réunit toutes les semaines, reprend Marie-France : pour parler. Parler de nos impressions, échanger sur nos sentiments. »
Ce soir, l’eucharistie se fera aux mojitos et aux tapas. Raymond et Marie-France Négrel reviennent de Cuba, où ils ont participé à un séminaire avec des psychiatres cubains, comme tous les deux ans. C’est une collaboration qui dure depuis plusieurs années. La psychiatrie à Cuba est très avancée, notamment autour de la psychiatrie institutionnelle.
Psychiatrie institutionnelle
La psychiatrie institutionnelle est la technique qui donne sa particularité à la « mission mobile sans abri » de Médecin du Monde-Marseille.
Marie-France s’enflamme quand elle évoque cette branche de la psychiatrie. Elle raconte comment la psychothérapie institutionnelle est née après guerre, de travaux conjoints menés par différents psychiatres soucieux d’aborder la folie autrement. Parmi ces explorateurs, on peut citer : François Tosquelles, Jean Oury, Georges Daumezon, voire Félix Guattari…
La psychothérapie institutionnelle repose sur deux principes : la psychanalyse, pour penser l’aliénation mentale, et le marxisme, pour penser l’aliénation sociale. L’idée c’est qu’on n’est pas fou par hasard, et que dans les déterminismes qui mènent à la folie, il y autant de part de fonctionnement psychiques que de conditions socio-économiques, voire politiques.
Le chêne et l’olivier
Pendant qu’elle parle, Raymond la couve du regard. Il ne perd pas une de ses paroles, et on entend qu’il pense chaque mot que Marie-France prononce, comme s’ils les avaient forgés ensemble, ces mots, contre les maux. Ici, le jeu de mots est un jeu des corps. Ils sont comme ces arbres du mythe, d’espèces différentes mais unis par une vie commune sur un même terrain, au point que branches et racines se sont nouées et s’entraident comme un seul être.
Raymond Négrel a un physique en éclat de chêne, sculpté de rides. Marie-France est comme ces arbres fragiles qui ont dû adapter leur grâce à la violence du terrain, contre vents et marées. Elle a quelque chose de l’olivier. La beauté de son regard vert condense la fragilité d’une existence que son corps aujourd’hui protège de toute atteinte, un corps ancré dans l’air qu’elle occupe, capable d’arrimer les peines et les doutes de toute l’équipe qui constitue la mission. Raymond et Marie-France sont les référents de la « mission sans abri » de Médecin du Monde-Marseille.
Marie-France et Raymond ont une carrière en hôpital psychiatrique. Qu’est-ce qui détermine une telle passion, un tel engagement ? Depuis cinq ans, Marie-France est au Collège Régional. Raymond sera discret lui-aussi sur son parcours et son engagement. Il est responsable de la « mission sans-abri » depuis huit ans.
Il est référent du groupe « santé mentale» à Paris. Dans ce groupe, ils s’interrogent sur ce qu’est la souffrance psychique et la santé mentale par rapport aux préconisations de l’OMS sur la santé psychique. Ils se penchent sur la souffrance, de celle qui frappe au travail en passant par celle qui touche les précaires et les SDF.
Il explique : « En matière de souffrance psychique, on doit toujours réviser où on en est, en fonction des régions. Que ce soit dans le vaste département d’Ile de France ou en Alsace, les profils et les problématiques sont différentes que dans les municipalités « subversives » du sud, comme à Marseille où le maire a fait passer un arrêté anti-mendicité… »
Marie-France ajoute en rebonds, la pensée est incidente, comme la structure d’un discours encore désorienté par le décalage horaire : « Ici, sur la mission des sans-abris, ce qui nous paraît essentiel, pour éviter que les maraudeurs sédimentent de la souffrance psychique… Si on ne se voit pas une fois par semaine ensemble, on se met en danger, et on met en danger les gens dans la rue. »
« Si tu fais sans moi, tu fais contre moi »
Oui, en maraude, il faut se laisser guider par ses intuitions, ne pas avoir peur de se livrer à l’errance que pratiquent les sans-abris – mais il ne faut pas perdre le fil… Pour la santé psychique des maraudeurs, deux maraudes par semaine sont suffisantes, et requièrent cette séance clinique hebdomadaire, au cours de laquelle chacun se livre à un travail d’écoute, d’observation, de bonne distanciation, de vigilance.
L’essentiel est de ne pas se mettre en position de faire à la place de l’autre.
Raymond glisse un « si tu fais sans moi, tu fais contre moi. » Mais en général, ce soir-là, il laissera parler les autres. Son domaine est l’action. La fabrication des mojitos sera sa façon de théoriser sa pratique de l’échange, et de cette prise de risque permanente qu’est le travail de rue.
L’équipe de la « mission sans-abri »
Les autres membres de l’équipe sont là, avec leur histoire, leurs questions, leur expérience. Chacun vient ici pour aider, « soigner et témoigner », comme le dit la devise de Médecin du Monde.
Soigner, dans le sens « prendre soin ».
Emilie est une actrice pleine d’énergie, qu’on sent habitée par une tourmente permanente, un Mistral sombre qu’elle doit dompter. Elle découvre Médecin du Monde, et a commencé par faire des collectes de fond comme sa copine :
Amélie est une étudiante en art dramatique. Très jeune, elle ouvre des yeux étonnés de passion sur tout ce qui se présente à elle lors de ses bouleversantes maraudes. Elle connaît Médecin du Monde depuis un an, pour qui elle a fait de la collecte de fond. A présent, elle fait des maraudes de temps en temps. On devine que la spirale va l’entraîner.
Marylise est infirmière à la retraite. Poursuivre sa pratique du soin était une évidence, qui l’a portée vers le bénévolat chez Médecin du Monde.
Sophie est professeur des écoles. Nous n’en saurons pas plus. Avons-nous assez bien écouté, ou n’était-ce pas le moment pour Sophie de livrer ses raisons et secrets ?
Marie-Hélène Vernet est psychologue et psychanalyste. Elle est engagée dans l’aventure de Médecin du Monde-Marseille depuis trois ans, et explique : « Nous ne sommes pas là pour nous soigner, ni pour sauver le monde. L’expérience de la rue est une constante épreuve de ses propres limites, en même temps qu’elle est le théâtre de toutes les projections. C’est une expérience de réel, une traversée du miroir qui a des allures de voyage au cœur des ténèbres. Oui, c’est une véritable expérience de mort, qui nécessite que chaque maraudeur travaille sur les sentiments d’impuissance qui le traversent, impuissance et toute-puissance ne faisant qu’un. »
Marie-France ajoute : « Il faut souligner les effets que la maraude fait sur les gens qui la font. On est embarqués, autant que les SDF qu’on rencontre. La déambulation est psychique et par les méandres de cette cité intime, on arrive souvent au même endroit de souffrance que le psychotique. »
Le travail clinique n’est pas à proprement parler psychothérapeutique (psychothérapique) au sens où nous pourrions l’entendre ou l’imaginer d’une pratique hospitalière ou de cabinet classiques. C’est une posture, qui a des effets psychothérapeutiques. C’est ce qui fait que même des non-soignants ont une fonction soignante. La question est de distinguer la fonction du statut. Mais en aucun cas les maraudeurs ne se prennent pour des psychothérapeutes. Ce travail se vit dans le transfert et a donc des effets contre-transférentiels. C’est la raison pour laquelle, une fois par semaine, tous les mardis soirs, les maraudeurs de Médecin du Monde se retrouvent pour leur supervision.
C’est une « réunion clinique » qui consiste à revenir sur l’expérience des maraudes de la semaine, afin de faire le point sur les expériences vécues dans la rue, les personnes rencontrées ou retrouvées dans la rue, l’évolution des situations, les besoins nouveaux des sans-abris, mais aussi, et peut-être surtout, afin de faire le point sur l’état psychique des maraudeurs eux-mêmes.
Sans badge ni dossard
A Marseille, la « mission Sans Abris » de Médecin du Monde a un fonctionnement très particulier. Chaque représentation de Médecin du Monde dans chaque ville de France a son autonomie de fonctionnement. Ici, nous sommes dans la seule ville où les bénévoles maraudent à pieds, en binômes, et sans porter de badge ni les gilets bleus et blancs de l’ONG.
« Sinon, ça coupe la relation, explique Raymond, à cause des gens qui s’arrêtent, qui regardent. Ce sont les autres qui coupent la relation. »
Au sein de Médecin du Monde, on trouve différentes missions : « mission prévention des risques toxicomanes », « mission Roms », « mission travailleurs agricoles sans papiers », « mission bidonvilles », « missions fêtes », qui opère sur les lieux des raves, gay prides etc… afin de guider les teuffeurs dans leur consommation de stupéfiant… Pour les missions de rue, le statut de soignant n’est pas obligatoire.
La mission des maraudeurs n’est pas d’apporter de la nourriture, des couvertures ou des médicaments. Ne pas « donner » mais travailler sur le don, notamment mesurer la part d’assujettissement qui peut miner le don.
Les maraudeurs pratiquent une écoute de l’autre – ainsi qu’une veille de l’état psychique de la ville et de ses rues. Une rue qui laisse vivre les sans-abris témoigne d’une ville dont la santé mentale est bonne. Comme si elle laissait respirer les créatures de son subconscient…
Soutenir un désir
Marie-Hélène Vernet est bénévole depuis trois ans. Elle exprime son engagement ainsi : « Notre action consiste à témoigner une attention à l’autre, ça peut ne sembler servir à rien. Sauf que nous faisons le pari de soutenir un désir. Quel désir ? Celui peut-être de seulement tenir bon dans l’humain. Quand nous travaillons aux confins de l’humain, nous ne pouvons céder sur ce désir. Il en va de notre éthique ! »
Ca peut être choquant de parler de désir à propos de gens qui sont dans la rue, à qui on prête des « besoins », et qui en plus n’ont pas toute leur tête, reprend Marie-Hélène. Mais c’est le pari que nous faisons. Le désir, ce n’est pas le besoin, comme ce n’est pas l’envie ni le caprice. Le désir, ce n’est pas « ce à quoi je tiens », mais c’est ce qui me tient. C’est le lieu du sujet de l’inconscient, et il y a de l’inconscient dans la rue, sans parler du fait que la rue est l’inconscient de nos foyers, de notre confort… C’est un engagement politique que de dire : il ne faut pas lâcher sur le désir.»
La présence régulière des maraudeurs est une façon de prouver que celui qui est à terre continue de faire partie de la communauté des humains. Elle permet une inscription dans le temps et l’espace, la régularité donne un rythme, comme une ponctuation donne souffle et sens à la phrase. Parfois, il suffit d’être soi-même, aussi, dans la rue, assis sur des cartons, pour faire pierre avec l’autre : le lester d’un poids qui le rattache à la communauté, autant que de lui offrir un petit caillou blanc qui lui permette de retrouver son orientation.
Les gens qui habitent la rue sont souvent des personnes âgées, avec des profils psychiatriques. Ils vivent dans les parkings, les poubelles, les décharges, les gares, les passerelles d’autoroute, se nichent dans les allées, changent souvent de lieux, parfois tous les soirs. Et nous, il faut alors qu’on les retrouve. Les psychotiques se protègent de la ville en cherchant des odeurs insupportables, des bruits impossibles. « Ils vivent leur folie à bas bruit dès lors qu’on sait respecter leur espace, la bonne distance », dit Marie-Hélène qui nous explique comment la ville est de moins en moins adaptée pour les sans-abris.
Entraver la vie dans la rue
On sait qu’il existe une politique consciente destinée à entraver la vie dans la rue. Les contraintes sont données explicitement aux designers et aux urbanistes par les promoteurs et les pouvoirs publics. Mais on conçoit la chose autrement lorsqu’on en entend les répercussions de la bouche des personnes qui travaillent dans la rue, auprès de ceux qui y vivent.
Les bancs sont de plus en plus étroits, avec des incurvations et des séparations. On voit apparaître de plus en plus de herses. Près du boulevard de Paris, il y avait, nous dit Marie-Hélène, une alcôve où logeaient deux SDF. Elle a été équipée d’une herse. Les fontaines aussi sont rendues inaccessibles : l’espace entre le bec et l’évier est trop étroit pour y placer une bouteille.
Mais les sans-abris développent des contre-stratégies. Par exemple, autour de la gare Saint Charles, les Roms viennent avec des tuyaux qu’ils adaptent aux robinets. Ainsi peuvent-ils laver leur linge.
Les services de voierie font le nettoyage des rues très tôt. Il s’agit ici aussi de nettoyer le bitume « au karsher ». Les cantonniers ou les agents de police détruisent les matelas. De cette façon, on pousse les sans-abris à s’excentrer dans les quartiers pauvres, déjà stigmatisés, où les habitants supportent mal de voir arriver des gens encore plus pauvres. On assiste à des situations de tension. On sait que la concentration des pauvres est toujours dangereuse.
Les sans-abris âgés sont encore tolérés dans le centre ville, mais les jeunes ou les nouveaux venus, Roms ou Polonais, n’ont pas leur place.
A Marseille, la pauvreté est contenue par le milieu associatif, qui travaille en réseau. La ville se désengage. Elle prétend qu’il y a plus de 400 fontaines dans la ville. Mais Médecin du Monde dément ce chiffre, parce que sur les 400, il n’y en a qu’une seule qui soit accessible.
La seule action du maire envers les sans-abris a été de prononcer un arrêt anti-mendicité.
« Mais les actions des bénévoles et de la charité, dit Marie-Hélène, c’est un emplâtre sur une jambe de bois. A Médecin du Monde, nous sommes trop peu. Nous avons chacun nos rues et un certain nombre de sans-abris que nous suivons. Nous ne pouvons pas couvrir tout le territoire, et il est important que nous privilégions le travail dans la continuité. Nous proposons un travail qui s’inscrit dans l’espace et dans le temps.
Toutes les rénovations de la ville vont dans le même sens : derrière le cours Belsunce, autour de l’église Saint Laurent, du côté des boulevards de Paris et de Strasbourg, le quartier va être rénové. Il va falloir que les pauvres qui y habitent aillent voir ailleurs. Ils veulent en faire un quartier chic. Comme sur la rue de la République, ils construisent des décors de théâtre.
C’est une stratégie d’occupation lente : par exemple, ils ont rénové l’Hôtel Dieu, un hospice magnifique, pour le transformer en palace. Sauf qu’il se trouve en plein quartier du Panier, au milieu des toxicomanes. Ce n’est pas très commercial, pour les clients attendus dans ce genre d’établissement. On voit donc quelle sera la deuxième étape de l’opération : le nettoyage des pauvres… »
Le Hameau
Raymond reprend la parole : « Je voudrais revenir sur une idée qu’on a évoqué en début de réunion. C’est important de le redire : loger les sans-abris n’est pas une évidence. Car avec la mise à l’abri, on observe souvent un effondrement des mécanismes de défense suivi de décompensation, avec des complications somatiques, cardiaques, ou même de cancéreuses. »
Dans la rue, il est interdit de se plaindre ni de souffrir. Pour se protéger, la personne s’est mise en état de glaciation psychique. Le phénomène est décrit dans La Glaciation de Salomon Reznik. La sortie de la rue équivaut à une décongélation : l’être en sort fragilisé. En outre, les gens qui vivent dans la rue ont souvent eu des vies normales avant de basculer. Revenir dans un foyer leur rappelle un temps déjà vécu. Le traumatisme est insupportable pour l’organisme lui-même. Penser leur histoire équivaut à la revivre. C’est parfois un second traumatisme.
Raymond nous raconte une expérience de relogement qui répond à cette difficulté. Le Hameau est une expérience initiée par la fondation de L’Armée du Salut.
Le Hameau consiste en douze chalets de deux places, construits dans le quartier du 3e arrondissement de Marseille, pas loin du CASO. L’idée est de fournir une habitation à des personnes qui avaient vécu dans la rue depuis longtemps, mais qui sont susceptibles de s’adapter à des conditions de vie dans un logement.
Plutôt que de loger les gens à l’hôtel, il s’agit de leur fournir un véritable petit foyer, afin de les réadapter progressivement à un mode de vie normal.
Des équipes de spécialistes issus de Médecins du Monde, de l’Armée du Salut et d’éducateurs de rue, se sont concertées pour déterminer quelles personnes vivant dans la rue étaient susceptibles de s’adapter à ces endroits. Ensuite, les personnes qui intègrent ces chalets du Hameau sont accompagnées par des éducateurs et des médecins.
Le Hameau, ça marche donc, comme par exemple avec Ben Hur et Cathy.
Ben Hur et Cathy
« Ben Hur vivait sous le terminus du tramway. Mais c’est comme s’il habitait dans son manteau, qui pèse au moins vingt kilos, car il accumule des outils dans les poches. »
C’est Raymond qui l’a poussé à aller se faire opérer de l’œil pour sa cataracte. Ensuite, pour le deuxième œil, Ben Hur est allé tout seul prendre rendez-vous avec le médecin. « Ici, Ben Hur par son déplacement géographique nous a beaucoup dit sur son déplacement psychique ! », dit Raymond.
C’est à partir de là, comme si Ben Hur y voyait plus clair grâce aux actes qu’il avait effectués, et qui l’avaient décollé du bitume, qu’il a pu intégrer un chalet du Hameau.
Dans cette maison, il a vécu avec Cathy.
Cathy est une petite bonne femme aux épaules frêles. Elle portait des tresses africaines et Ben Hur la vouvoyait. Mais le jour où sa coiffeuse a pris sa retraite, Cathy a pété les plombs et s’est rasée le crâne.
On l’avait abandonnée, elle s’est fait payer elle-même son impuissance à garder les êtres qu’elle aime.
Elle est revenue au chalet le visage en sang : elle s’était lacérée la face avec ses ongles. Il suffisait de peu pour que sa réintégration fonctionne, mais elle est retournée à la rue.
Cathy avait eu un enfant et on le lui avait enlevé.
C’est le cas de la plupart des femmes qui vivent dans la rue.
La rue n’est pas faite pour les femmes. Elles le savent. Il en faut beaucoup pour qu’elles y échouent. Les femmes ont d’autres moyens de vivre leur psychose et de se couper du monde.
Raymond dit : « On n’a pas plus de dix pour cent de femmes dans la rue. »
Epopées minuscules
Raymond : « La souffrance psychique, c’est comme le nœud borroméen. Il y a une pelote de fil, il suffit de tirer un fil pour tout démêler. Ou pour resserrer les nœuds et ficeler encore plus la psychose. Ou raccrocher l’homme à la communauté… C’est un travail sans fin. Dans la souffrance psychique, il y a des fils de trame. On essaye de tisser un petit morceau. Parfois, on arrive à faire se déplacer le motif. Les SDF, ce qui n’est pas pareil que les sans-logis, ils sont parfois collés à l’asphalte. Notre travail, ce n’est pas de les loger, mais de faire un travail de lien. Si on arrive à créer un déplacement par rapport à l’asphalte, on va créer un déplacement psychique. Ils vont pouvoir commencer à nous parler de leur souffrance psychique, enkystée depuis des années. On devient la prothèse de l’autre, sa navette qui le relie au monde général.»
Marie-Hélène parle de cet homme qu’elle va voir à l’hôpital. Il est à la fin de sa vie. Il souffre beaucoup d’être alité et Marie-Hélène lui masse les mollets pour le soulager. « Il a toujours beaucoup marché dans la ville. Il marchait beaucoup, mais dans sa tête, c’était un immobile. »
Il est musulman et comme il buvait beaucoup, lorsqu’il passait dans le quartier de la porte d’Aix pendant le ramadan, il se faisait lapider par les salafistes du Boulevard National.
Il dit : « J’ai fait de mal à personne, mais j’ai beaucoup bu dans ma vie. »
Il a peur d’aller en enfer. Marie-Hélène a dû faire venir un imam pour le rassurer. Pour lui rendre la paix.
C’est un homme que Marie-Hélène a mis du temps à apprivoiser. Pendant longtemps, il lui faisait peur.
Elle dit en riant, mais dans son rire, reste un frisson de frousse : « Avec son œil de lynx, il me regardait et me disait d’une grosse voix : « Jeune fille de bonne famille ». Ca me terrifiait. Mais après avoir maraudé avec Raymond, qui était son grand copain, on a tissé une relation. Et aujourd’hui, je lui masse les mollets. »
Raymond raconte : « Il faut accepter la non-maîtrise du transfert. Le mec, il te fait chier, mais il faut être là quand même. »
Quelqu’un à cintrer
Les récits d’expériences de maraudes se succèdent, se croisent et parfois se rejoignent et se nourrissent les uns les autres, lorsque la parole arrive à un cas que plusieurs maraudeurs ont suivi, dont ils ont partagé le destin. Les témoignages de Raymond et Marie-Hélène continuent de se mêler dans un même récit de vie. Une vie, une autre vie, brisée, une autre encore…
Raymond raconte l’histoire de cet homme qu’ils ont vu pendant plusieurs années. Toujours à leur gueuler après.
Marie-Hélène dit : « Il sentait la pisse au kilomètre. Il vivait sur un matelas au bord des rails. Dans une vraie poubelle, au milieu du bruit et des rats. »
Raymond entre dans le vif du sujet : « J’ai pas vu, c’était en pleine nuit, ses pieds étaient en train de geler. On lui a amputé les pieds. Quand je suis allé à l’hôpital, il m’a cintré : « C’est de sa faute, il m’a donné une tente et puis il m’a laissé crever. » »
Marie-Hélène revient : « Raymond était la seule personne capable de l’approcher. Moi, je restais loin. Donc, aux yeux de cet homme, Raymond était plus coupable que quiconque. »
Elle se tourne vers Raymond : « Mais il a quand même donné ton numéro de téléphone au professeur de l’hôpital, comme ça Raymond a pu être appelé. Tu étais son seul lien avec le monde. »
Raymond rit : « Oui, comme ça, il avait quelqu’un à cintrer. »
Pas loin du rivage
En fin de réunion, Amélie prend la parole. Elle a des questions à poser quant aux personnes qu’elle suit dans ses maraudes. Amélie est prise par un mouvement de panique. La réunion va s’achever et on n’a pas tout dit. Elle voudrait ne rien oublier. Comme si la parole avait un effet de sauvegarde – et que le silence risquait d’entériner l’oubli.
Elle évoque cet homme qui est à la morgue depuis deux mois, toujours pas enterré, parce qu’on ne connaît pas son identité. La police et les services sociaux cherchent encore sa famille. Un commissaire s’occupe personnellement de cette enquête. On cherche le nom du mort.
Amélie dit : « Maintenant, ils ont une photo. » Elle s’adresse à Marie-France : « Ils attendent tes photos. Ce sera un premier pas. »
Amélie poursuit son mouvement d’emballement, et elle évoque un autre cas.
C’est celui d’un homme qui n’est pas dans la rue depuis longtemps. Il n’est pas loin du rivage mais il ne fait rien pour s’en sortir. On la sent en colère contre cet homme qui ne fait aucun effort pour se reloger, alors qu’il a les papiers qu’il faut. Même son copain de rue le secoue.
Amélie dit : « Son fils est venu le voir. Mais rien n’y fait, il se laisse aller. Parce qu’il a la flemme.»
Amélie met de la colère dans ce dernier mot. Elle aimerait pouvoir faire quelque chose pour cet homme.
Marie-France dit : « Ce n’est pas la flemme, c’est une paralysie psychique. »
Raymond dit : « Tu es prise dans l’emballement. Il te prend dans les rets de sa glaciation. »
Marie-France nuance la remarque de Raymond : « Elle a du désir pour lui. »
Amélie comprend : « Mais comment ça se fait ? Comment ça se passe ? »
Raymond ne lâche pas Amélie : « Ne cherche pas comment, cherche pourquoi. »
Amélie répond : « J’ose pas. »
Raymond continue, Marie-France dit les mêmes mots en même temps que lui : « Il faut oser. »
Amélie lâche : « Ce monsieur – J’ai dix neuf ans. Ca pourrait être mon grand père… »
Raymond dit : « Nous, on est des passeurs, pas des donneurs. Je dis que ce qui nous menace toujours, c’est le problème de l’emballement. Dans la rue, il faut maîtriser l’envie de pleurer, l’empathie, la violence, l’agressivité, le sentiment d’échec, les pensées qui surviennent lorsqu’une personne disparaît, lorsqu’elle meurt… »
Jamais ressoudé
Raymond revient sur ce cas douloureux d’une femme venue de Paris. Elle était un peu déficiente et buvait cinq litres de vin par jour. Un jour, une veine de son nez avait explosé, elle pissait le sang et semblait la première surprise. Il avait fallu la conduire à l’hôpital.
Elle avait vécu quelques temps dans le parking souterrain du Centre Bourse, avec Monsieur Behti qui y a élu domicile depuis au moins vingt ans. Quand ils fermaient le parking, elle se laissait enfermer dans le parking. Monsieur Behti ne la supportait pas. Il lui reprochait de boire et d’attirer les hommes qui venaient rôder autour d’elle.
Elle est morte de froid dans une cabine téléphonique. Elle s’était fait violer quatre ou cinq fois, on lui avait cassé le bras qui ne s’était jamais ressoudé.
Marie-France dit : « Les fragments d’histoires s’accumulent avec le temps, on emmagasine, on archive, sans faire de fiches, sans tenir de comptes, sans chiffre… Dans nos mémoires et parfois dans notre chair. »
Le regard dans la rue
Raymond conclut : « Le travail de rue, c’est être bien campé sur ses deux jambes et se balancer. On est sur une chaloupe. Il faut juste avoir l’œil. Avoir le regard vif. Le regard qui ouvre la porte et celui qui la ferme. Dans la rue, les gens qui ont une psychose te scannérisent. Le regard de l’œil va plus vite que n’importe quelle optique. Il va très vite et travaille avec l’inconscient. Il y a un regard qui rend vivant et un regard qui tue.»
Lancelot Hamelin
Cynthia Charpentreau est photographe. Son travail cherche à saisir le silence dans des images « hors temps ». On peut avoir un aperçu de son travail sur son blog :
http://cynthiacharpentreau.tumblr.com/
Elle se frotte parfois à la photographie de reportage, comme dans ce voyage que nous avons fait ensemble aux Etats-Unis pendant les élections présidentielles.
Lancelot Hamelin est auteur de théâtre, publié aux éditions Quartett et Théâtre Ouvert. J’ai publié un premier roman chez L’Arpenteur-Gallimard, Le Couvre-feu d’octobre.
ASSISES CITOYENNES pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, les 31 mai et 1er juin 2013 à Villejuif
Nous attendons du nouveau Gouvernement, une refondation de la psychiatrie respectueuse des principes républicains et de l’éthique soignante.
Depuis des années, une succession de lois (Plan Juppé, HPST, 5 juillet 2011…) ont attaqué la possibilité du soin psychique, aussi bien en psychiatrie que dans le médico-social. Il en est de même de la relation éducative dans un contexte de cette nature. Ce qui est vécu douloureusement par les soignants, mais aussi par les patients et leurs familles.
La prise en charge relationnelle singulière est remise en cause au profit d’un formatage imposé par l’obligation de se plier à des protocoles élaborés par les « experts » de l’HAS et autres cellules qualités. L’HAS allant jusqu’à vouloir interdire la référence à la Psychothérapie Institutionnelle, alors que c’est de ce mouvement, dans sa diversité, que sont nés le Secteur et les formations de l’éducation spécialisée.
Nous appelons donc à des Assises citoyennes basées sur les témoignages et les expériences de terrain dans les collectifs de soin et les structures médico-sociales pour construire ensemble des propositions de refondation de la psychiatrie et du médico-social inscrites dans une relance et une réinvention de la politique de secteur, dans ses liens avec la psychiatrie privée et l’ensemble des acteurs de la vie sociale.
Ces assises se tiendront les 31 mai et 1er juin 2013.
Espace Congrés les Esselières – 94800 Villejuif
Métro Léo Lagrange (ligne 7)
Demandez le programme : Programme des ASSISES CITOYENNES pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social
Fiche d’inscription : Fiche d’inscription aux Assises citoyennes